急性心力衰竭诊治进展

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1、急性心力衰竭诊治进展流行病学研究2005年欧洲心脏病学会（EuropeanSoci--etyofCardiology，ESC）首次颁布了急性心力衰竭（AHF）的防治指南，随后发表的美国心脏协会（AmericanHeartAsso-ciation，AHA）/美国心脏病学会（Ameri-canCollegeofCardiology，ACC）心衰指南中也包含了AHF的内容（2008年、2009年）。此后每年会均有急性心衰的诊治进展公布。各国重视急性心衰的原因不言而喻！美国在过去10年中多达1000万人因急性心衰住院；心

2、力衰竭为老年人住院和死亡的主要原因，且美国医疗保健登记材料显示，1/5的出院患者将会在30天内再次住院，其原因列为第一位的就是急性心衰。欧洲心脏学会(ESC)估计，在欧洲47个国家的10亿人口中，患有心力衰竭者约占总人口的5％。作为一种心血管病的急重症，急性心衰在我国也很常见。但研究工作相对落后，此时，由中华医学会心血管病学分会组织和主导，由心衰学组具体实施，集国内百余名专家，历时2年的2010年我国急性心衰指南的撰写和颁布是很及时和必要的。这一指南将为临床医师提供必需的指导，有助于规范临床治疗，提高处理此病的能

3、力和水平。急性心力衰竭(AHF)指各种原因所致心肌损害，继发于心功能障碍，突然发生的以组织、器官缺血+体/肺循环淤血为主要临床表现的一组综合症，患者既往可有或无心脏病史。按照这个定义，急性心衰的疾病谱极其广泛，其临床表现多种多样。在急性心衰中最为常见的2大类是：原来并无心衰的患者急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。我国的指南根据急性心衰种类的多样性、临床状况的复杂性以及由此带来的治疗的个体化原则，提出了急性心衰的临床分类，即分为3大类：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。临床绝大多数病人表现为急性左心

4、衰竭，但也可以主要呈现急性右心衰竭的症状和体征；以急性左心衰竭为主的患者又可以表现为收缩性心衰或舒张性心衰；也可同时有左心衰竭和右心衰，并呈现各种程度的复合性全心衰表现。急性心力衰竭的分类急性心力衰竭的常见病因慢性心衰急性加重急性心肌坏死和（或）损伤：（1）急性冠状动脉综合征；2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死。急性血流动力学障碍：（1）瓣膜病；2）高血压危象；（3）主动脉夹层；（4）心包压塞；急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性右心衰竭多见于右心室梗死、急

5、性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。急性心力衰竭的病理生理心肌受损左室射血功能↓心脏毒性外周循环血管收缩血流动力学改变心脏重塑和左室功能进行性恶化心衰症状发病率和死亡率激活交感神经系统、RAAS系统、内皮素、炎症细胞因子、氧化应激以及其它内分泌系统急性心力衰竭的临床诊断指南在诊断方面提出了“初步诊断”和“进一步确诊”的具体方法。初步诊断应根据病史、症状和体征、基本检查（包括血氧饱和度测定、心电图、胸部X线检查，有条件的可做心脏超声检查）。进一步确诊主要依据B型利钠肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）测定的水

6、平。此种方法的采用是一个大趋势，也是心衰诊断上的新进展。BNP作为一种生物学标志物，其对心衰诊断和鉴别诊断、危险分层和预后评估的意义已经得到许多临床研究的证实。就目前的证据而言，因急性气急而疑为心衰入院，BNP/NT-proBNP水平显著增高的患者，不仅阴性排除率极高，且阳性的诊断率也很高。将这一测定方法列为确诊指标具有充分证据。心肌坏死标志物（CTnT或CTnI）：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。病情分级分期指南推荐应用临床严重程度分级，主要有Killip法、Forrester法和临床程度分级三种。

7、这三种分级法均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。以Forrester法和临床程度分级为例，由Ⅰ级至Ⅳ级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。依据外周和末梢循环的观察以及肺部听诊有无反映肺淤血的细湿罗音，将其分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。临床研究表明，这一分级方法大致可以与Forres-ter分级的相应级别一一对照，并由此可以推测患者血流动力学状态和预测病死率。此种临床分级不仅十分适合基层医师，也可为专科医师用于床边评估。“临床严重性”分级:根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床

8、严重性分级。分为：Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖)Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖)Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)Ⅳ级(C组)(皮肤湿冷)。此分级在心肌病研究中证实有效，适用于急、慢性心力衰竭患者，无论是住院患者或门诊患者。心力衰竭分期心脏结构性病变心力衰竭症状阶段A：－－阶段B：＋－阶段C：＋＋阶段D：＋＋阶段A：高危病人阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续