急性心力衰竭临床诊治及新进展 ppt课件

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1、急性心力衰竭临床诊治及新进展刘小林急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于心脏结构或功能的异常，迅速引起心排量的降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。心脏结构的异常可以表现为急性心肌或瓣膜的病变，功能的异常可以是收缩性或舒张性心力衰竭，也可以由心律失常或心脏前后负荷的不匹配引起。临床上以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿。急性心力衰竭急性心力衰竭分为

2、以下几种类型，依其发生频率顺序排列：失代偿性急性心力衰竭急性肺水肿高血压性急性心衰，心源性休克急性右心衰高心排血量性急性心衰。急性心力衰竭：急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子。入院时收缩压低，死亡率高。因此，急性心衰的分类也有以血压为基础CS1SBP＞140mmHgCS2SBP100－140mmHgCS3SBP＜100mmHgCS4急性冠脉综合症合并急性心衰CS5急性右心衰一个以呼吸困难急诊入院的的患者，如何鉴别是心源性的急性心衰还是肺源性或其他原因引起，除了病史和体检，有无急性心衰的生物标志物呢？B类利钠肽（BN

3、P）和氨基末端前B类利钠肽（NT-proBNP）是目前最常使用的急性心衰生物标志物人的心肌细胞合成的BNP批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP水平是100pg/ml。非心源性呼吸困难BNP<100pg/ml。BNP水平随着心衰程度的加重而升高，通常BNP>400pg/ml,可确诊为心力衰竭，介于100-400pg/ml,可能在心功能不全的基础上同时存在肺部疾患，如慢性肺心病，急性肺栓塞等，如果没有肺部疾病，则为心衰所致。NT-proBNP大于300pg/ml意义与BNP大于100pg/ml相同。BNP和NT-proBNP的水

4、平不高则急性心衰的可能性小因气促急诊，特别是左室射血分数正常或代偿的患者，如何诊断心衰一直没有定论。近来注意到组织多普勒超声心动图的某些指标可以提供一些帮助。如果患者血BNP水平增高（>100pg/ml)，又伴有组织多普勒超声心动图的某些指标的异常(E/Ea)，则急性心衰的可能性较大。急性心力衰竭的病因及诱因冠心病是最常见的病因。年青患者中，扩张性心肌病，瓣膜型心脏病，先天性心脏病及心律失常较为常见。急性心衰，仍以心肌病变为主，如：急性大面积的心肌梗死及其并发症，严重的急性心肌炎，心肌病急性失代偿，围产期心肌病等。急性的瓣膜及心脏的

5、结构受损病变也占有较高的比例，如：急性的瓣膜关闭不全，严重的主动脉瓣狭窄，腱索断裂，主动脉夹层分离，心脏填塞等。高血压危象引起的急性左心衰主要与心脏的负荷加大有关。高心排量性急性心衰见于：甲状腺危象，败血症，贫血，动静脉瘘等。急性右心衰见于大面积肺栓塞和急性下壁合并右室心肌梗死。急性心衰部分急性心衰发生在无慢性心力衰竭的基础上，是由一过性的原因所致。例如：心外科手术后，严重的脑损伤，继发性心肌缺血，容量负荷过重，药物中毒，酒精中毒，哮喘，嗜铬细胞瘤，突然发生严重的炎症及任何病理生理过程迅速造成心肌的损伤，其病理机制与心肌功能的顿抑，

6、或急性心衰的代偿机制尚未充分建立，心肌组织突然功能紊乱有关。急性心衰大部分新开始的发生在慢性心脏病的基础上，平时由于代偿机制，处于亚临床状态，出现急性心衰，实际上是首次发生失代偿的心衰，类似于慢性心衰急性失代偿I级：无心功能不全II级：轻，中度心功能不全，肺底水泡音III级：急性肺水肿（肺部罗音＞1/2肺野）IV级：心源性休克Killip心功能分级急性心力衰竭的治疗急性心力衰竭包括新出现的急性心衰和慢性心力衰竭急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样。急性心力衰竭的治疗分为4个阶段，紧急治疗期，院内治疗稳定期，出院前规划期及长期治疗

7、期。早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制定不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗急性心衰的紧急期治疗在最初的90-120分钟内，应设法减轻气促，使一般情况好转，心率变慢，尿量达到1ml/kg/min,血压维持正常，低灌注的体征消失。急性心衰的病人到达急诊室后，应立即进行监测，快速了解病史及体检，迅速的明确病因或诱因。监测项目:常规包括：体温，呼吸频率，心率，血压，心电图，出入量，手指血氧饱和度等，有些实验室检查需要反复测定,包括：血电解质，肌酐，血糖，感染及代谢紊乱的标志物，

8、血气分析（氧分压，二氧化碳分压，酸碱平衡，碱缺失等）。血压应定期测定，开始每5分钟一次，直到血压稳定，尤其在使用利尿剂，血管扩张剂或升压药物期间。有创性血液动力学监测的指标：急性心衰的常规治疗无效，血液动力学不稳定的患者，既存在淤血又