心力衰竭（HF）诊治新进展-教学课件，幻灯，PPT

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1、心力衰竭(HF)诊治新进展2010.2.1HF的新概念(ESC/ACC）HF是一组多种神经体液因子参与.促使心功能不全持续发展的临床综合征，同时发生心脏收缩或舒张功能障碍，是各种心脏病的最终结局。临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和体循环淤血为主要特征的一组复杂的临床综合征。分类按病程急慢按解剖左右全按功能缩舒按负荷前后按效果稳定不稳定按时间新发一过慢性【以上根据欧洲及美国09年HF诊治指南分类】心功能分期A期有心力衰竭的高危因素.但没有器质性心脏病或心衰症状.B期有器质性心脏病.但无心衰症状.C期有器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状.D期需要

2、特殊干于治疗的难治性心衰.基本病因一:原发心肌损害。缺血性心肌损害.心肌炎和心肌病.内分泌代谢病（如DM.甲亢或甲低性心肌病.心肌淀粉样变性等。二:心脏负荷过重。a后负荷增加:（EH主A瓣狭窄肺A高压肺A瓣狭窄）左右心室收缩期射血阻力增加，心室肌代偿肥厚.心脏结构重塑及心功能改变而失代偿.心脏排血量下降。b前负荷增加:（心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主A瓣关闭不全.二尖瓣关闭不全；左.右心或AV分流性先天性心血管病如ASD.VSD.PDA等.伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性重度贫血.甲亢性心脏病等)容量负荷增加心室腔代偿扩大。心肌结构

3、重塑—失代尝。诱因1感染.2严重心律失常.3血容量明显增加.4过度劳累.情绪激动.5治疗不当.6原有心脏病变加重或并发其他疾病,(如CHD发生AMI,合并甲亢或贫血.RHD出现风湿活动等).HF主要病理生理(一)代偿机制１.Ｆｒａｎｋ－Ｓｔａｒｌｉｎｇ机制.２.心肌肥厚３.Ｎ体液的代偿机制.交感Ｎ兴奋性增强.ＲＡＡＳ激活.（二）ＨＦ时各种体液因子的改变１.ＡＮＰ和ＢＮＰ水平下降.２.ＡＶＰ水平增高.３.内皮素水平增高.（三）S/Ｄ功能不全容量负荷增加或主动Ｄ功能障碍和心室顺应性减退及充盈障碍.（四）心肌损害和心脏结构重塑.心室扩大.心室肥厚。心肌

4、细胞.胞外基质.交原f网—心室重塑。心肌c变性.坏死.f化。心脏收缩力下降.心室顺应降低。HF分级(NYHA)与原分级相同(未变).6分钟步行试验大于551米为心功能正常,426-550米为轻度心功能不全.151-425米为中度心功能不全.小于150米为重度心功能不全.CHF诊断要点分类一:左心衰竭（一）症状以肺淤血及心排血量降低为主要表现.1R困难.劳力性，端坐，夜间阵发，急性肺水肿。2咳嗽咯痰咯血.3乏力，疲倦，头昏，心慌，心率快.4少尿肾损.（二）体征1肺部湿啰音2心脏体征心脏固有体征加心脏扩大P2亢进D奔马律。二:右心衰竭(一)症状以体循

5、环淤血为主要表现。1消化道症状2劳力性R困难（二）体征1压陷性水肿2颈V征阳性3肝淤血肿大4基础心脏体征加右心显著扩大及三尖瓣返流杂音。三;全心衰竭右心衰继发于左心衰形成全心衰。实验室检查1.X-线:心脏扩大肺淤血征（KerleyB线，肺门蝴蝶状影等）2.UCG:S功能LVEF<50%，<40%为S性心功能衰竭。D功能E/A<1.2为D功能衰竭。3.放射性核素检查:心血池核素显像判断心室腔大小.4.心-肺吸氧运动试验：吸氧运动实验:a最大耗量氧.b无氧阈值.5.有创性血流动力学检查:CI>2.5L/min.m2.PCWP<12mmHg.CVP大于

6、12cmH2O.6.血液学检查：ANP.BNP.NT-proBNP.AVP.内皮素测定.INT.INI.心肌酶谱等.7.心血管影像学:心血管造影.PCIMRI.心内膜心肌活检.血管内超声.CT三维成像.血管镜等.诊断与鉴别诊断HF的诊断是综合病因.病史.症状.体征及客观检查而作出.鉴别诊断应与下列疾病相鉴别.a支气管哮喘.b心包积液.c肝硬化腹水.d休克型肺炎.e间质性肺炎.(测定血浆BNP.ANP对鉴别心源性和支气性哮喘有重要的参考价值)治疗目的1.预防心肌损伤.2.阻止和延缓心肌损伤的进一步恶化.3.延长寿命.降低死亡率.4.提高运动耐量.改

7、善生活质量.治疗原则1防止和延缓心衰的发生.2缓解临床症状.3改善长期预后.4降低死亡率，提高生存率.5控制各种导致心功能受损的危险因素(如CHD.EH.DM等).6调节心衰的代尝机制，减少负面效应.7拮抗神经体液因子过分激活，阻止心肌重塑.治疗方法1病因治疗基本病因及诱因治疗.2一般治疗休息限钠.3药物治疗.a利尿剂（保钾排钾）bRAAS抑制剂[ACEI(血cr.血钾增高及低血压勿用]ARBs(缬沙坦.坎地沙坦.氯沙坦).醛固酮受体拮抗剂（螺内酯.亚利尿剂量）cB-阻.d洋地黄类正性肌力药(Digoxin.西地兰.毒K)e非洋地黄类正性肌力药(

8、多巴胺.多巴酚丁胺)f磷酸二酯酶抑制剂（米力农.安力农)g血管扩张剂（sorbitrate.硝普钠.乌拉地尔).按心力衰竭分期治疗一.A