(课件)-重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策

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1、重症心力衰竭诊治新进展与急诊救治对策首都医科大学附属北京同仁医院急诊科傅研前言急性心力衰竭是一种伴有心输出量减少、组织低灌注、肺毛细血管楔压增加和组织充血的临床综合征预后极差，急性心衰5年死亡率60%,急性肺水肿院内死亡率达12%，1年死亡率达40%急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多,治疗难度大冠心病57％心肌梗死35％高血压74％高血脂/血脂紊乱36％房颤31％慢性肾功能不全30％糖尿病44％COPD/哮喘31％病死率居高不下院内死亡率3.9%(住院6天内)出院后再住院率30天内20％6个月内50％平均再住院间隔

2、2.5月NYHAⅣ级1年死亡率50％急性心衰发病特征来势凶猛,发展迅速;常伴极度烦躁;极易引起呼吸衰竭而致死;常规治疗病死率高：70.6%~78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后。可疑AHF的评估AbnormalECG?Abnormalbloodgasses?X-raycongestionNatriureticpeptidesKnownheartdiseaseorchronicHFConsiderpulmonarydiseaseNoYesEvaluatebyechocardiographyHeartf

3、ailureconfirmedNormalAbnormalPlantreatmentstrategyAssesstype,severityandaetiologyusingselectedinvestigationsAsssesssymptomsandsigns临床表现及危险评估SymptomsDyspneaatrestoronexertionReductioninexercisecapacityOrthopneaParoxysmalnocturnaldyspneaornocturnalcoughEdemaascit

4、esorscrotaledemaLessspecificPresentationsofHFEarlysatiety,nauseaandvomiting,abdominaldiscomfortWheezingorcoughUnexplainedfatigueConfusion/delirium临床表现及危险评估CardiacAbnormalitySignElevatedcardiacfillingPressuresandfluidoverloadCadiacenlargementElevatedjugularvenou

5、spressureS3gallopRalesHepatojugularrefluxAscitesEdemaLaterallydisplacedorprominentapicalimpulseMurmurssuggestingvalvulardysfunction临床表现及危险评估AHF的辅助检查ECG:allpatientswithHFisrecommendedassesscardiacrhythmandconductiondetectLVhypertrophyevaluateQRSduration,especial

6、lywhenejectionfraction(EF)<35%detectevidenceofmyocardialinfarctionorischemiaStrengthofEvidence=BchestX-rayexamination:allpatientswithHFisrecommended快速反映心脏结构,肺淤血情况以及治疗效果胸部X线检查:左心衰竭与感染性肺病的鉴别;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查:明确病变性质和诊断大面积肺栓塞;CT或经食道超声和MRI检查:主动脉夹层的诊断StrengthofEvide

7、nce=BAHF的辅助检查血细胞计数，血小板计数检查INR在抗凝或严重的心力衰竭时检查CRP检查D-二聚体检查（若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性）NaK尿素血肌酐血糖检查CK-MBcTnT/cTnI检查动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查转氨酶检查尿常规应考虑检查血浆BNP或NT-前BNP应考虑检查急性心力衰竭患者的实验室检查AHF的辅助检查实验室检测动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降；无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血

8、气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用证据水平C级血浆B型尿钠肽(BNP)：急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断推荐诊断基线是NT-PROBNP300pg/ml，BNP100pg/ml以上具有诊断CHF意义BNP预测价值对于门诊、急诊怀疑HF的病人，首先应该进行BNP检测BNP测定被用于排除和（或）明确诊断HF，BNP>