不同病因重症心力衰竭急诊救治对策(I)

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1、不同病因重症心力衰竭急诊救治对策引言心力衰竭(HeartFailure，HF)—不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢性HF的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。流行病学资料重症HF一年的死亡率达50%约1/3新发的HF患者于诊断后6个月内死亡住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示预后严重。重症HF死亡的主要原因体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足急性肺水肿心源性休克继发性室颤、心脏停搏不同类型的难治性HF急诊救治心衰患者治疗方法的选择评价左

2、室功能(超声/心室造影)如果EF<=40%评价循环血容量有水储留的症状和体征无水储留的症状和体征利尿剂(根据容量情况调节剂量)ACEIDigoxinΒ-阻滞剂14冠心病、高血压性心脏病HF流行病学：美国和欧洲左室收缩功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血压引起的占36.03%。发病机制：*心肌缺血导致心室重构*神经内分泌的过度激活*心肌耗氧明显增加慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；具有左心衰或全心衰的临床表现；HF的客观依据床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血浆心钠素水平增高；判断血压、心率、水钠潴留状态，评价

3、血清肌酐、钾、钠离子水平；治疗血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）静脉持续应用硝普钠为首选。同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；肾功能正常者：西地兰0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd肾功能异常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。治疗临床症状改善,水钠潴留消退时,逐渐停用静脉血管扩张剂加服ACEI制剂，并逐渐增加用药剂量心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。慢性收缩性HF远期治疗2001.ACC/AHAHF治疗

4、指南1.根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF危险的不良生活方式。2.具有心力衰竭危险因素的患者stageA（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NYHAI级，无症状左心功能不全患者、均需要应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。3.ACE抑制剂需终生应用。4.根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。治疗指南5、stageB近期或陈旧心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/无心梗伴LVEF降低，NYHAII级、III级病情稳定者均必需应用β-受体阻滞剂，除

5、非有禁忌症。β-阻滞剂应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用。β-阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。β-阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用,必须从极小剂量开始，每2-4剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在治疗2-3个月后出现。治疗指南6、所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACE抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能而定。7.地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。DIG试验的结果表明，地高辛对死亡

6、率的影响为中性。8.螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率。9.心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。治疗指南10.不主张常规应用抗凝治疗,仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者11.必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运动预防HF。12.所有有症状的心脏瓣膜疾病的HF患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。13.停用临床对HF病人有不良影响的药物；非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。。风心病国际上对所有瓣膜病HF治疗的一致意见是：对所有有症

7、状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑外科换瓣，即使心功能已经严重受损。风心病严重二尖瓣狭右室衰竭期急诊救治程序风心病1.祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性2.扭转失调的电解质(血清钠125mmol/L以下应谨慎补充1.5%-3%的氯化钠溶液）3.严格限制输液量(<250