急性心力衰竭新进展及临床实践

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1、首都医科大学附属北京同仁医院付研急性心力衰竭新进展及临床实践AHF定义急性心力衰竭(AHF)是一种临床综合征，伴有心输出量减少组织低灌注肺毛细血管楔压(PCWP)增加组织充血临床上包括新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）大多数为CHF急性失代偿高血压性心脏病冠心病心肌炎、心肌病其他：糖尿病甲亢性心脏病、心律失常等心脏瓣膜病先天性心脏病心力衰竭心力衰竭是各种心血管病的最后战场各种心血管病的终末阶段病情复杂、治疗难度大HF人口老龄化，心衰发病率逐年增加各种基础心脏疾病导致HF全球心衰患者总量：2250万200万/年5年存活率心衰=

2、肿瘤我国成年人心衰的患病率为0.9%，目前35～74岁成年人中仍约有400万的心衰患者，并呈逐年上升趋势。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在近20年中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%;入院时的心功能都以Ⅲ级居多，且多为慢性心衰急性加重。流行病学急性心力衰竭合并症与死亡率合并症多，治疗难度大-冠心病57％-心肌梗死35％-高血压74％-高血脂/血脂紊乱36％-房颤31％-慢性肾功能不全30％-糖尿病44％-COPD/哮喘31％病死率居高不下-院内死亡率3.9%(住院6天内)-出院后

3、再住院率-30天内20％-6个月内50％-平均再住院间隔2.5月-NYHAⅣ级1年死亡率50％难治性心衰救治--急诊医师的挑战不同病因、复杂、难治性心衰首先就诊于急诊来势凶猛,发展迅速;常规治疗病死率高70.6%~78.1%;急诊及时、准确救治是挽救生命关键并影响预后急性性心衰风险评估12如何进行风险评估住院危险分层3预后危险因素4心肾综合征如何使用利尿剂心力衰竭风险评估？AHF分级与危险评估Killip分级适用于急性心肌梗死的心力衰竭(泵衰竭)Ⅰ级无心力衰竭征象，PCWP可升高病死率0.5%Ⅱ级轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，第三心音、奔马律、持续性窦性

4、心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现病死率10-20%Ⅲ级重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，急性肺水肿病死率35-40%Ⅳ级心源性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分病死率85-95%Ⅴ级心源性休克及急性肺水肿病死率极高AHF分级与危险评估Forrester分级也是由急性心肌梗死患者发展起来的，根据临床特点和血流动力学特征分为4级临床上根据外周低灌注(脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿)和肺充血(啰音、胸片异常)进行临床分级根据心脏指数降低(≤2.2L/min/㎡)和肺

5、毛细血管压升高(>18mmHg)进行血流动力学分级Ⅰ组的死亡率为2.2%，Ⅱ组为10.1%，Ⅲ组为22.4%，Ⅳ组为55.5%Forrester分级肺水肿PCWP18mmHg组织灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水肿低血容量利尿剂血管扩张剂BP正常：血管扩张剂BP↓：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征、血流动力学AHF分级与危险评估低灌注有（冷）无（暖）无（干）有（湿）肺水肿“临床严重性”分级:根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖)Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖)Ⅲ级(L组)(皮肤干冷)Ⅳ级(C

6、组)(皮肤湿冷)3项最强的独立预测因素1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L住院危险分层2项阳性，病死率13.2%高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性，2.3%1项阳性，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%肾功能与心力衰竭死亡率SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

7、死亡率肾小球滤过率（GFR）小于60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3%。与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测。最新进展ESC2011血尿素氮比其他肾功能指标