FINAL-高血压糖尿病-4-肾病-冯颖青

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1、高血压糖尿病病例讨论(4)肾功能不全的患者广东省人民医院冯颖青病例介绍陈xx，男性，72岁，因“血压升高13年，头胀痛伴双下肢浮肿3个月”于2008年1月入院。病史：3个月前血压出现波动,用多种降压药物(包括双氢克尿噻25mgQd，氨体舒通20mgQd，硝苯地平控释片30mgQd，依那普利10mgQd),血压均难以控制，血压为170-180/65-70mmHg。于2008年1月收入我院住院诊治，进行一系列检查,明确是否存在继发性高血压既往史：2000年因发作性心绞痛在广州市第一人民医院行CAG,提示二支血管病变，并予LCX，RCAPCI术，术后一直服

2、药治疗，无胸闷发作。有2型糖尿病史10年，一直服降糖药治疗BP:176/68mmHg(左上肢)170/72mmHg(右上肢)HR:76次/分,律整心界无明显增大,未闻杂音颈部、胸、背部、腹部未闻及异常血管音体格检查实验室检查Itemdate2000.22008.1serumcreatinine(umol/L)106256eGFR21.7BUN(mmol/L)6.911.624-Hurinemicroalbuminuria(mg/24h)3234724-Hurinealbuminuria(mg/24h）0968BG(mmol/L)6.82HbA1C(m

3、mol/L)6.87Albumine25serumK+(mmol/L)3.52TC(mmol/L)3.22TG(mmol/L)1.65HDL-C(mmol/L)1.03LDL-C(mmol/L)2.2实验室检查(2008.1)Date2000.22006.1LVDd(mm)4648LVSd(mm)3536INS(mm)1112LVPW(mm)1010LVEF(%)5351parameterUCG检查(2008.1)辅助检查(2008.1)腹部B超:双肾大小正常ABPM：ISHSBP>160mmHg43%DBP>90mmHg1%EKG：左室高电压颈动脉

4、超声：双侧颈动脉斑块,右侧IMT1.4mm,左侧1.5mmQ1:此患者为什么血压控制欠佳?问题1：讨论及专家组答案肾功能不全肾动脉狭窄不恰当治疗专家组的答案ABC85.7%0%14.3%经过一系列检查,排除了肾上腺疾病引起的高血压冠脉及肾动脉造影冠脉造影：LCX、RCA支架内轻窄60%狭窄，未予支架植入肾动脉造影：右侧肾动脉狭窄30%，左侧肾动脉未见狭窄是否顽固性高血压？患者诊室血压>140/90mmHg(糖尿病或慢性肾病者>130/80mmHg)已按最佳剂量服用≥3种降压药物患者诊室血压达到目标水平,但需服用≥4种降压药物此病例为顽固性高血压患者发

5、生率：5-18%；7%(“HOT”)顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)继发性高血压大多表现顽固性高血压顽固性高血压原发性高血压中顽固性高血压的因素老年肥胖过度盐的摄入慢性肾功不全糖尿病左室肥厚黑人女性诊断高血压3级，极高危患者糖尿病（2型）慢性肾功能不全（CKD4期)冠心病高脂血症Q2:此患者应使用何种降压策略?问题2：讨论及专家组答案ARB+ACEICCB+ARB+小剂量利尿剂CCB+ACEICCB+β-BlockerARB+CCB+小剂量利尿剂+β-Blocker专家组的答案ABCDE0%34.6%14.3%0%51.1%运动后微量白蛋

6、白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病DM15-25年肾功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年蛋白尿是糖尿病肾病的标志?PrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatients

7、Projection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)糖尿病是导致ESRD最常见的原因起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度与心血管预后高度相关蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%

8、)心血管复合终点心血管事件风险比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.200