急性心衰指南李健

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1、中国2010年“急性心力衰竭诊断治疗指南”李日健指南的新理念和新現点1.三个新覌点：定义、病因和临床严重程度分类、心衰生物学标志物2.二条临床路径：诊断路径和治疗路径3.二种新药rhBNP(新活素)和左西孟旦4.病情稳定后处理的两个要求临床评估、随访和患者教育急性心力衰竭定义心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注

2、不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰的临床分类1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。2.急性右心衰竭多见右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。3.非心原性急性心衰（1）高心排血量综合征（2）严

3、重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等心衰标志物:BNP/NT-proBNP临床意义（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群

4、（3）评估心衰的预后：临床过程中持续走高，提示预后不良急性左心衰竭严重程度分级Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。分级症状与体征Ⅰ级无心衰Ⅱ级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血Ⅲ级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）Ⅳ级心原性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。分级PCWP（mmHg）CI（ml·

5、s-1·m-）组织灌注状态Ⅰ级≤18＞36.7无肺淤血，无组织灌注不良Ⅱ级＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ级＜18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良Ⅳ级＞18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良肺动脉楔压（英文缩略简称PCWP）肺动脉楔压测量方法通常是应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头测得压力PCWP，相当于左房压。正常值为1.60～2.40kPa（12-18mmHg）临床意义：1、当其值>2.67kPa（20mmHg）时，说明左心功能轻度减退，应限液治疗2、>3.

6、33～4.0kPa（25～30mmHg）时，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能3、<1.07kPa（8mmHg）时，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足心脏指数是将由心脏泵出的血容量（升/分钟）除以体表面积（平方米）得出的数值。进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较。以单位体表面积（平方米）计算心输出量，称为心脏指数（心指数cardiacindex）。中等身材的成年人体表面积约为1.6-1.7(平方米)，安静和空腹情况下心输出量约5～6L/min，故心指数约为3.0～3.5L/(min·平方米）决定心

7、脏指数的两个因素：1、心率2、每搏指数每搏指数是将每次心脏搏动泵出的血容量（毫升）除以体表面积(平方米)得出的数值。进而可以将体型大小不一的患者进行直接比较。心脏指数（升/分钟/平方米）=心率x每搏指数/1000急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级适用一般的门诊和住院患者。分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-pr

8、oBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：吗啡、呋塞米或者其他襻利尿剂、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂1.根据收缩压、肺淤血选择血管活性药物2.根据血流动力学监测选择血管活性药物根据病情需要采用非药物治疗：