esc急性心衰指南

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1、2016ESC急性心衰指南解读孙国付概述急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征迅速发生或恶化，是一种致死性的常见临床综合征，又称AHFS。根据患者的病史或临床特点，AHFS分为：1.CHF恶化（75%）2.初发（20%）3.进展或难治性HF（5%）急性心衰的诱因和病因通常导致迅速恶化的事件快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞急性冠脉综合征（ACS）急性肺栓塞高血压危象心包填塞主动脉夹层手术和围手术期问题围产期心肌病通常导致不太迅速恶化的事件感染（包括感染性心内膜炎）AECOPD/支气管哮喘贫血肾功能不全不依从饮食/药物治疗医源性：用了非甾体类消炎药或皮质激素未控制的高血压，

2、甲亢/甲减酒精和药物滥用治疗目标立即目标（急诊室，ICU,CCU）：改善血流动力学、氧和、器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少心肾损伤中间目标：针对病因及相关合并症给予优化规范的药物治疗，对适宜辅助装置治疗患者应考虑机械装置并进行评估出院前和长期管理目标：制定优化药物治疗时间表，对适宜辅助装置者进行再评估，制定长期随访管理计划。What’snewinAHF?提出新术语--HFmrEF（LVEF40%～49%），将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关研究，包括基本特征、病理生理和治疗。在急性心衰中提出了“早期启动适当治疗”（anearlyinitiationofappro

3、priatetherapy)的概念。对HFrEF、HFmrEF、HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。遵循急性冠脉综合征（ACS）确立的“最佳治疗时间”（timetotherapy）方法。基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程。血管扩张剂的推荐使用指证更新：SBP>90mmHg（2012版SBP>110mmHg）。AHF新分类一临床分类可根据体格检查，以便检出充血的临床症状/体征（如果存在为“湿”、没有为“干”）和/或外周低灌注（如果存在为“冷”，没有为“温”。这种分类可能有助于指导初始期的治疗并带来预后信息温和湿（灌注良好和充血

4、）——最常见；冷和湿（低灌注和充血）；冷和干（低灌注无充血）；温和干（已代偿，灌注良好无充血）。低但灌低注灌不注等常同伴于随低低血血压压充血低灌注基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征分类二：是根据存在引起失代偿的、需要紧急治疗或纠正的如下诱因或原因：a.ACSb.高血压急症c.快速型心律失常或严重心动过缓或传导阻滞d.急性机械原因e.急性肺栓塞。疑诊AHF的诊断方法推荐心衰诊断更新2012ESC心衰指南强调按照心衰标志物超声心动图进行诊断2016ESC心衰指南强调临床症状和体征心电图、BNP/NT-proBNP超声心动图在心衰中的诊断作用确诊心衰患者处理流程实验室检查建议血

5、液进行如下实验室评估：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、电解质（钠、钾）、肝功能、甲状腺刺激激素（TSH）、葡萄糖、全血细胞计数；D-二聚体检查是疑似急性肺栓塞患者的指征。常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。对于怀疑并存感染的AHF患者，特别是肺炎的鉴别诊断，可以考虑检测降钙素原水平，以指导抗生素。入往病房、ICU/CCU的标准有持续、严重呼吸困难或血流动力学不稳定的患者。对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、

6、合并ACS的AHF），应在高度独立的环境（ICU/CCU）中提供诊疗。已开发的预测AHF患者住院死亡率的临床风险算法，可能有助于确定哪些急诊室的患者需要高水平的住院诊疗。入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项：－需要插管（或已经插管）－低灌注的体征/症状―氧饱和度（SpO2）<90%，（尽管已补氧）－动用了辅助呼吸肌，呼吸频率>25/min－心率<40次或>130次每分，SBP<90mmHg。常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。对于非低氧血症的

7、AHF患者，不应常规给氧，因为氧气可引起血管收缩并降低心输出量。COPD的氧合过度可增加通气-灌注的不匹配，从而抑制通气并引起高碳酸血症。在氧疗期间，应当监测酸-碱平衡和经皮监测动脉血氧饱和度。无创正压通气包括CPAP和双水平气道正压通气（Bi-levelPPV）。Bi-levelPPV还支持吸气压力支持，提高每分钟通气量，这对高碳酸血症（通常多数为COPD）患者，特别有用。在酸中毒和高碳酸血症的情况下，仍有呼吸窘迫征象，特别是有COPD既往史或疲劳征象的患者，应当继续用无创通气，最好是用PS-PEEP