卒中患者高血压的管理(李敏)

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1、卒中患者的高血压管理李敏背景脑血管病是我国人口致残的主要原因，也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病（包括高血压脑出血、脑梗死）死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg（lmmHg=0.133kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管

2、病有着非常重要的现实意义。高血压是最重要的危险因素特异性治疗特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152类别JNC7（美国）欧洲中国理想血压<120和<80正常血压<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-139或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-9

3、92级≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥180或110≥180或110单纯收缩期高血压≥140和<90≥140和<90不同地区血压的定义和分类其他危险因素和病史血压(mmHg)1级（收缩压140～159或舒张压90～99）2级（收缩压160～179或舒张压100～109）3级（收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准用于分层的危险因素：男性>55岁

4、，女性>65岁；吸烟；TC>5.72mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；腹型肥胖或肥胖。靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或IMT≥0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。有关卒中后血压管理的几个关键问题何时启动降压治疗？降低到什么程度？如何选择药物？对于正在服药的高血压病人，是否应该继续用药

5、？何时启动？发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响缺乏RCT证实早期启动有助于提高依从性，更好达标降压治疗可能是危险的血流动力性卒中或TIA严重卒中进食不足严重血管狭窄高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB）血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益，但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的尽管控制标准。尚无统一标准脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同急性期减少血肿扩大，挽救缺血脑组织，改善预后恢复期减少卒中复发、靶器官损害科学管理血压急性期急

6、性期降压目标值对于脑出血，积极降压的安全性已有大量证据证实脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响脑卒中的血压调控按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压<140/90mmHg（目标血压）是安全的。临床试验的证据较少急性出血性脑血管病的血压调控血压升高机制持续严重的血压升高出血时间延长再出血血肿扩大血压水平与预后的关系平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于120mmHg研究表明死亡率明显升高血压急剧升

7、高者降压至关重要降压是双面刃降压减轻脑水肿；减少出血增加减少脑灌注，加重血肿周围缺血脑出血结局盲目的“积极的”正常范围降压双刃剑血压管理过高过低血肿扩大降压双刃剑血压管理过高过低脑低灌注降压双面刃血压管理过高过低合理降血压、科学管理平衡点高血压脑出血后将血压控制在161～180/91～100mmHg和181～200/101～110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。有研究报道降压治疗要寻求平衡点降压治疗要兼顾基础血压水平，公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出

8、血患者的神经功能的缺损。首选口服药；延续或重新给抗血压药；开始的24小时降压幅度控制在15%；如果静脉给药，最好选用短效药