血液透析中的抗凝治疗.ppt

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1、血液透析中的抗凝治疗北京协和医院肾内科徐红背景血液透析中抗凝治疗血透时，血液在体外与透析器接触，根据透析膜生物相容性不同，可引起内源性凝血系统的激活。理想抗凝剂抗凝作用无副作用使用简单无需监测性价比合理抗凝治疗药物目前使用的抗凝药物：标准肝素（SUFH）低分子量肝素（LMWH）盐水冲洗（salineflushing）局部枸橼酸（trisodiumcitrateorACD）前列环素（PGI2）水蛭素Hirudoids（r-Hirudin）ProteaseinhibitorsExtracorporealdevicemodif

2、ication普通肝素为抗凝治疗中最常用且使用最多的抗凝剂，为透析患者常规使用的抗凝剂。标准肝素抗凝（SUFH）成份：硫酸糖蛋白，从哺乳动物肠粘膜和肺组织分离出来，MW6000-30000D。机理：结合Ⅱa，Ⅹa。监测：使凝血时间延长两倍左右。（APTT延长2倍左右，ACT维持在200－250秒。）个体差异，为避免出血，治疗剂量应个体化肝素抗凝使用方法持续肝素化法：首剂30-50u/kg，12-15u/kg维持间歇肝素化法：首剂3000-5000u，1000-2000u/2h小剂量肝素化法：首剂10-20u/kg10u/

3、kg维持局部（体外）肝素化法：A端肝素，V端鱼精蛋白对抗肝素标准肝素抗凝（SUFH）副作用出血血小板减少过敏性休克高脂血症发热、关节痛荨麻疹脱发骨质疏松等。低分子量肝素(LMWH)的应用成份：酶或化学法从肝素降解制备，MW4000-6000D机理：保留抗Xa因子活性。无需监测凝血时间和APTT注意：根据患者个体差异作剂量调整。ComparisonofLMWHeparinPreparationsProductPreparationMethodMeanMWAnti-Xa/anti-llaratioEnoxaparin(Lov

4、enox,Clexane)Benzylationandalkalinedpm42003.8Nadroparin(Fraxiparine)速必凝Nitrousaciddpm45003.6Reviparin(clivarine)Nitrousaciddpmchromatography40003.5Dalteparin(Fragmin)法安明Nitrousaciddpm60002.7Ardeparin(Normiflo)Peroxidativedpm60001.9Trizaparin(lnohep)Heparinase4500

5、1.9低分子量肝素(LMWH)的应用使用方法：低分子肝素仅需静脉注射一次，可维持4小时透析，目前常用的制剂有法国的Fraxiparine（速避凝）和瑞典生产的Fragmine（法拉明），但两者采用不同的单位制，一般要求根据体重选用不同剂量，使用速避凝按<50kg，50－69kg和70kg以上分别选用0.3ml，0.4ml和0.5ml的剂量，若血透时间超过4小时，应酌情补充小剂量。使用法拉明按60-80u/kg，一般一次性给予4000u-5000u剂量可以完成常规透析。LMWHeparinofHemodialysisAdv

6、antagesDisadvantagesSimpleincreaseddirectcostSingleIVdoseadministrationriskofinterdialyticbleedingNoanticoagulantmonitoringNoneedforheparinpumpsetcSavesdialysisnursetimeReducedshortandlongtermheparincomplications,e.g.,thrombocytopenia,osteoporosisNolipiddisturban

7、ce-possiblebenefitLessfibrin/clotformation(viz,reuse)前列环素前列环素（PGI2）可刺激血小板膜核苷酸环化酶，使血小板cAMP水平升高，从而起到抗血小板凝聚和血栓形成的作用。用PGI2单独抗凝时，在透前15分钟按4ng/(min.kg)给药，以6±0.6ng/(min.kg)剂量维持。有时可加用少量肝素，50U/kg首剂，30U/(h.Kg)维持，同时给PGI25ng/(min.kg),可达抗凝治疗效果。因为诱发低血压，恶心，头疼低血压休克，临床使用有限。水蛭素多肽凝血

8、酶抑制剂MW7000D对血小板无影响0.05-0.1MG/KG肾脏排泻半衰期达100小时有出血危险,无对抗剂血透过程中凝血的监测体外循环管路的肉眼观察循环血路压力测定血透过程中凝血的监测凝血试验：试管凝血时间（LWCT）全血部分凝血活酶时间（WBPTT）活化部分凝血酶时间（APTT）活化凝血时间（ACT）用于凝血检查