血液透析中的抗凝治疗

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1、引言血液透析及连续性肾脏替代疗法需要进行体外血液循环。为了预防血流通路中血栓形成，需采用某种抗凝方法，通常使用肝素。最人程度降低出血风险的策略包括：低剂量或“最小剂量肝素”，以及高流速''无肝索”抗凝法。日前也己使用枸椽酸盐、前列环索及肝索-鱼精蛋白进行局部抗凝。这些抗凝方法诱发的出血倾向，与晚期肾衰竭通常存在的血小板功能障碍会相加。（参见宓毒症血小板功能障碍”）可通过测定活化凝血时间（activatedclottingtime,ACT）来监测血液透析期间的抗凝状况，。然而，尽管与全血凝血时间相比，AC

2、T有自动分析并快速得出结果的优势，但因质量保证和监管问题，并不常用。一般而言，大多数门诊透析中心不会常规检测抗凝参数，除非出现透析器凝血或透析后出血时间延长。每个透析屮心通常有自身遵循的流程方案。标准抗凝方案常规血液透析中的抗凝方案为:透析开始时推注标准剂量的肝素，透析治疗期间再给予一剂肝素,以维持适当的抗凝效果。或者，可通过肝素建模，首先推注肝素，随后进行恒定的固定剂量输注，将ACT维持在200-250S（正常为90-140s）。ACT（活化全血凝血时间）的检测方法为：向新抽取的全血样本屮加入一种活化

3、剂（如，硅藻土或白陶土），随后测定形成血凝块的时间（以秒为单位）（参见“凝血检测的临床应用”）。这一治疗方案确保了透析治疗全过程屮的全身性抗凝状态。该方法较为可靠，在确定患者的肝素剂量（基于ACTH标值）后，只需要最低程度的人员干预。一些方案使用较高的肝素剂量，随着输注速率的降低，治疗进行到最小化静脉穿刺部位的透析后出血。这些方法只需要最少的人员干预，并且在大多数门诊血液透析单位屮是标准的;但是，它们不适用于有明显出血风险的患者。肾病专家的确切给药剂量不同，但最初给药的例子是开始透析吋2000单位肝素推

4、注，然后每小吋连续输注500单位，在最后半小吋关闭输注。剂量调整取决于个别患者的回路凝血趋势。透析器凝结是透析器重复使用性能低下的常见因素，导致丢弃透析器的频率增加。采用常规透析的改善肝素给药方案可能会提高再利用率。在一项对44名慢性血液透析患者的研究屮,使用确定最佳肝素负荷剂量和输注速率（达到透析前水平的150%的全血透析中凝血吋间）的数学模型系统显着提高了透析器重复使用率模拟，但不能控制，病人组⑴。出血风险的血液透析患者的抗凝治疗・高风险患者应该不用肝素进行透析，或进行柠檬酸盐血液透析或腹膜透析（如

5、果可行）。中等风险患者可能接受低剂量（或严格）肝素或无肝素/柠檬酸盐方案。如果对风险有任何疑问，我们不使用肝素。无肝素血液透析-开发无肝素血液透析用于高风险出血患者［2,3］。该方案需要预先处理透析器和血液管线，用一升生理盐水屮所含的2000-5000单位肝素（图l）o在透析治疗开始Z前将肝素化的盐水从体外系冲洗，使得肝素不被施用于患者。在整个治疗过程屮，体外血流迅速增加至250至500mL/min,并且每15至30分钟将25至30mL生理盐水冲洗给予动脉（predialyzer）肢体，以使血液浓缩最小

6、化，并将纤维蛋白链从肾脏陷入气泡陷阱。必须在透析过程中除去频繁潮红的生理盐水，以防止血容量过多。一对一的护理是必需的，仔细监测动脉和静脉压力警报，以检测早期凝血。大约90%的重症监护室（ICU）临时性静脉通路患者使用无肝素血液透析，体外循环仅有2%的凝血率。与完全抗凝治疗的对照患者相比，清除率没有明显的损失［4］。这种技术的缺点包括需要密切的护理观察，并有必要转换成最小剂量的肝素或在5%的病例停止治疗［4］。无肝素血液透析期间的输血需要额外的血管通路，因为透析器回路屮凝血的风险增加。然而,在一些患者屮，

7、额外的外围设备的可用性是有限的。为了克服这个问题，基于插入大口径旋塞阀的技术允许将血液输入静脉流出支路而没有明显困难⑸。最小剂量肝素-与使用鱼精蛋白中和的局部肝素化相比，使用最小剂量肝素己被证明可以降低高危患者的出血并发症［10］。该方案通常包括每30分钟使用500单位肝素，以保持活化凝血时间〉150但小于200秒（图2）。或者，可以使用频繁激活凝血时间（ACT）监测的连续输注肝素来达到相同程度的抗凝。这种技术的主要优点是在透析回路中不需要额外的设备。主要的缺点是患者仍有一些最小程度的抗凝作用。用鱼精蛋

8、白逆转的区域性抗凝・最早描述的减少血液透析相关性出血的方法是用龟精蛋白逆转的区域性抗凝［7-11］0这个过程包括肝素不断注入透析器入口管线，在血液返冋患者（鱼精蛋白结合肝素并消除其抗凝血活性）之前同时持续输注鱼精蛋白（图3）o调整输液泵速率以保持透析器回路屮的全血ACT在250秒并且血液在其透析前基线处返回到患者。鱼精蛋白的剂量来中和肝素可以由鱼精蛋白滴定。局部柠檬酸盐抗凝■许多机构采用的局部柠檬酸盐方案包括将等渗柠檬酸三钠溶液（102mm