曲巍-血液透析的抗凝治疗

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1、血液透析的抗凝治疗中国医科大学附属第一医院肾内科曲巍血液透析目前仍是治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者数量逐年上升血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。血液透析应用抗凝剂的目的保持良好体外循环状态预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行尿毒症患者的凝血状态众多的研究表明：尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT、FPA水平和PIC、D-dimer水平以及PF4、βTG水平

2、的升高，提示尿毒症患者存在凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作为原发疾病的患者凝血活性进一步增强尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成内皮细胞的生理抗凝血功能PGI2NO分解ADPTFPI肝素样物质TMPCAPCPS分解Ⅴa、ⅧatPA抑制凝血ATⅢ内皮功能促进纤溶抑制血小板聚集损伤的内皮细胞促进凝血vWFPAFTF凝血酶原凝血酶PAI-1聚集Va、Xa内皮功能促进血小板聚集增强凝血活性抑制纤溶尿毒症患者凝血亢进的机制免疫复合物沉积补体活化溶酶体酶的释放单核、巨噬细胞释放凝血活化因子GBM损伤、胶

3、原暴露组织因子释放内源性凝血系统活化外源性凝血系统活化内皮细胞损伤、活化系膜细胞、炎症细胞释放IL-1、TNF免疫性炎症尿毒症毒素等大量蛋白尿尿中抗凝物质丢失肝脏合成凝血因子增多凝血亢进尿毒症患者常常合并出血倾向尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向过度抗凝加重尿毒症患者的出血倾向尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的使用应精确调整我国血液透析患者抗凝剂应用现状仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标多为PT、APTT和纤维蛋白原抗凝剂种类和剂量的选择各个血液净化中心存在明显差别抗凝剂剂量的选择可能没有考虑患者的

4、原发病和是否合并出血、血栓合并症LMWH剂量的选择主要与应用LMWH的剂型有关目前血液透析抗凝治疗方案为经验性治疗如何在血液透析中合理应用抗凝剂正确评价血液透析患者的凝血状态合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物剂量合理选择抗凝药物的使用方式注意事项和存在的问题凝血、纤溶的生理过程↓ⅫⅪⅩⅨⅦaⅫaⅪaⅨa+ⅤaⅩa+Ⅷa↓↓↓凝血酶原炎性细胞浸润组织损伤胶原、激肽TF←+TFPI（-）↓凝血酶PF1+2PCAPCPSⅤa,Ⅷa（-）TMTATATIII纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定纤维蛋白XIIIXIIIa↓FPAPAI-1tPA、uPA（-）↓纤溶酶原纤溶酶2P

5、IPICFDPD-dimer内外凝血、纤溶的分子指标凝血系统纤溶系统启动因子：TF、Ⅶa、Ⅻa启动因子：tPA、uPA启动抑制因子：TFPI启动抑制因子：PAI-1凝血酶生成：PF1+2、TAT纤溶酶生成：PIC凝血酶活性：FPA纤溶酶活性：FDPD-dimerD-dimer凝血抑制因子：ATⅢ、PC、PS纤溶抑制因子：2PI内皮细胞损伤TM、vW因子目前临床上广泛使用的APTT、PT反映的是否具有出血倾向血小板功能检测全血血小板计数血小板释放功能β2血小板球蛋白(β2TG)血小板4因子(PF4)血小板活化全血GMP-140（P选择素）P选择素阳性血小板数

6、量——最客观、直接、特异血小板功能检测血小板聚集功能诱导剂：肾上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受体活性肽方法：富含血小板血浆比浊法刺激后血小板计数血小板功能分析仪如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态动脉针管端反映体内凝血状态静脉针管端反映体外循环凝血状态选用敏感的指标：凝血指标：TAT、PF1+2、FPA纤溶指标：PIC、D-dimer血小板活化：PF4、GMP140检测成本高、时间长，不易于临床常规开展血液透析前需要检测的指标血小板数量，有条件应检测血小板功能→了解血小板功能血浆抗凝血酶Ⅲ活性→决定是否可以应用肝素或LMWH血浆部分活化凝血酶原时间、凝

7、血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量→了解是否有潜在出血倾向评估脂代谢和骨代谢异常程度→决定是选择肝素，还是LMWH评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险有条件应检测血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物和纤维蛋白肽A→精确了解患者凝血状态如何在血液透析中合理应用抗凝剂正确评价血液透析患者的凝血状态合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物剂量合理选择抗凝药物的使用方式注意事项和存在的问题选择抗凝方案前需要考虑的问题出血凝血功能异常止血功能异常血栓栓塞疾病的风险感染、肿瘤心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓选择抗凝方案前需要考虑的问题凝

8、血状态华法林、抗血小板药物的使用先天性凝血因子缺乏大