血液透析的抗凝技术

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1、血液透析的规范化抗凝技术四川大学华西医院苏白海抗凝效果的重要性有效抗凝的影响1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命无效抗凝的影响1超滤滤下降2滤器凝血3出血抗凝目的1减少膜接触反应2维持滤器的功能完整性3血管通路的有效性4影响膜接触的细胞因子和其他炎性介质产生和结合理想抗凝目标1不影响全身凝血系统2应用最小剂量的抗凝剂，保证血液透析正常运行凝血过程内凝途径外凝途径ⅫaⅪaⅨa+Ⅷ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+Ⅹa+Ⅴ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)纤维蛋白原(Ⅰ)凝血酶(Ⅱa)ⅩⅢ纤

2、维蛋白(Ⅰa)ⅩⅢa交联纤维蛋白ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)APTTPTTTAdaptedfrom:KuwaharaMetal.ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:329–34.血小板聚集牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附盘状静止期血小板的扫描电镜图活化的血小板聚集纤维蛋白条带流动的盘状血小板滚动的球形血小板半球形血小板平铺的血小板体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、

3、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集凝血血浆蛋白附着产生血栓素A2，激活凝血级联反应体外循环促进凝血的因素低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）理想的抗凝剂的特点1用量小，维持体外循环有效时间长2不影响血滤器膜的生物相容性3抗血栓作用强4出血危险小5药物作用时间短，且局限于滤器内6监测简便易行，适合床边使用7长期使用无全身副作用8可有相应的拮抗药目前常用的抗凝方法1．普通肝素抗凝法2.低分子肝素抗凝法3.无肝

4、素透析4.其他抗凝方法1、肝素肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合（血小板因子4和vonWillebrand因子）肝素的结构平均分子量为12,000道尔顿由40-45个糖基单位组成肝素抗凝机制常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环15～30分钟。2.透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～0.5mg/kg。维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h)。监

5、测APTT、ACT延长基础值的80％普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经2~3次透析制定出个体化的抗凝处方普通肝素的缺点低分子肝素优点易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小2.低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会）指南明确指出:“LMWH安全性良好疗效可靠使用方便LMWH比普通肝素更适宜血透”低分子肝

6、素抗凝机制Nadroparin速碧林Enoxaparin克赛Dalteparin法安明Parnaparin栓复欣ardeparintinzaparinCY222certoparinHeparin(PM)普通肝素%片段>7500道尔顿%片段介于2500&7500道尔顿之间%片段<2500道尔顿肝素的分子量分布普通肝素15000法安明60005400速避凝4500克赛抗因子IIa活性对血小板因子4的敏感性与白蛋白非特异性结合较少抑制凝血酶的产生抗因子Xa活性对血小板因子4的耐受性与白蛋白非特异性结合少抑制凝血酶的产生血

7、透时预防血凝块形成体重(kg)血透开始时注射速碧林®剂量<500.3ml50~690.4ml≥700.6ml若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子®，此后血透所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。在有出血危险性病人血透，低分子®用量应是常用剂量的一半。低分子对血液透析患者的用法FraxipanineSummaryofProductCharacteristics低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选其抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少使用更方便，无需监测Xa因子活性LMWH是不可替换使用的美国FDA指南

8、：“FDA提请医生和其他医务人员在使用时应该特别考虑到，低分子肝素不可以与普通肝素简单地按单位进行换算；某一低分子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用”低分子肝素也有出血的风险，必要时可给鱼精蛋白中和。每1mg中和100抗XaIU3.无肝素透析适应症：1、活动性出血2、重度血小板减少3、其它因素无法应用肝素的病人方法1、肝素盐水（3000～5000IU/L)