血液透析的抗凝方法

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1、血液透析的抗凝方法解放军总医院、全军肾脏病研究所孙雪峰血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展，血液透析患者的数量逐年上升。血液透析作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。应用抗凝剂的目的血液透析应用抗凝剂的目的保持良好体外循环状态。预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行炎症引起凝血活性氧内毒素肝脏合成Fbg↑ATⅢ↓PC↓IL-6TF

2、TNF-αIL-1β血栓形成血液高凝PGI2↓TFPI↓TM↓tPA↓vWF↑TF↑PAI-1↑中性粒细胞活化内皮细胞损伤单核细胞活化凝血促进炎症内、外源凝血途径血小板Ca++↑cAMP↓PDGF↑5-HT↑G蛋白耦联IL↑TNF↑ET↑PG↑凝血酶↑凝血酶受体中性粒细胞内皮细胞单核细胞血小板积聚释放反应PKCMAPKNFκB炎症反应↑平滑肌、系膜细胞凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白内皮细胞、炎症细胞增殖、表型变化、表达一氧化氮、前列环素、vWF、TSP、t-PA、PAI-1、IL-8、ICAM-1凝血酶通过纤维蛋白的作用有效

3、的抗凝治疗能减少体外循环导致的炎症反应，提高血液的生物相容性。尿毒症患者的凝血状态众多的研究表明：尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT、FPA水平和PIC、D-dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成。为什么内皮细胞的生理抗凝血功能PGI2NO分解ADPTFPI肝素样物质TMPCAPCPS分解Ⅴa、ⅧatPA抑制血小板集聚

4、抑制凝血促进纤溶ATⅢ内皮功能损伤的内皮细胞促进凝血vW因子PAFTF凝血酶原凝血酶PAI-1促进血小板集聚增强凝血活性抑制纤溶聚集Va、Xa内皮功能尿毒症患者凝血亢进的机制免疫复合物沉积补体活化溶酶体酶的释放单核、巨噬细胞释放凝血活化因子GBM损伤、胶原暴露组织因子释放内源性凝血系统活化外源性凝血系统活化内皮细胞损伤、活化系膜细胞、炎症细胞释放IL1、TNF免疫性炎症尿毒症毒素等大量蛋白尿尿中抗凝物质丢失肝脏合成凝血因子增多凝血亢进尿毒症患者常常合并出血倾向尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常

5、导致尿毒症患者的出血倾向。过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的使用应精确调整。我国血液透析中抗凝剂应用的现状？患者：男性358人，女性367人，年龄56.6±15.0岁透析年限：39.77±4.75(m)透析方式：HD697人(96.14%)；HDF28人(3.86%)透析频率：HD2.57±0.5(次/周)；HDF0.43±0.8(次/月)采用问卷调查方式，调查北京、哈尔滨、沈阳、大连4城市5家医院6个血液净化中心，725例维持性血液透析患者的抗凝治疗方案与相关问题凝血指标

6、检测一般情况凝血指标测试例数测试血净中心凝血酶时间(s)132（18.2%）4个血浆活化部分凝血酶原时间(s)360（49.7%）5个血浆凝血酶原活动度(%)134（18.5%）3个国际标准化比值174（24.0%）4个血浆纤维蛋白原(g/l)360（49.7%）5个血浆D-二聚体(μg/ml)61（8.4%）2个血浆抗凝血酶Ⅲ(%)48（6.6%）1个出血、血栓合并症患者凝血指标检测情况凝血指标合并出血合并血栓无合并症凝血酶时间(s)18.8%23.1%17.3%血浆活化部分凝血酶原时间(s)44.4%51.9%50

7、.0%血浆凝血酶原活动度(%)18.8%28.1%17.7%国际标准化比值29.9%28.9%21.6%血浆纤维蛋白原(g/l)43.9%51.9%50.2%血浆D-二聚体(μg/ml)7.6%7.7%8.6%血浆抗凝血酶Ⅲ(%)5.6%5.8%6.9%抗凝剂应用一般情况透析中心肝素/LMWH（%）肝素剂量（IU/kg）LMWH剂量（IU/kg）141.5/58.579.9±17.282.7±12.8262.9/37.182.0±22.263.1±18.9393.9/6.1071.1±22.290.2±19.24*53

8、.5/46.553.0±18.656.1±18.05*93.5/6.5049.2±16.764.0±22.46*92.5/7.5074.9±14.260.7±14.4*：普通肝素预冲透析中心44%肝素盐水冲洗透析中心52%肝素盐水保留15分钟，引血时弃去透析中心62%肝素盐水保留20分钟，500ml生理盐水冲洗同一家医院LMWH的