血液透析中抗凝方法ppt课件.ppt

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1、血液净化的抗凝治疗内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5体外循环促进凝血的因素１．低血流量２．高血细胞比容３．高超滤率４．透析通路再循环５．透析中血液或血制品的输注６．透析中脂肪制剂的输入７．使用中动、静脉壶空气暴露，气泡形成，血液振荡在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择抗凝方案，并定期监测、评估和调整抗凝方案。目的：维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化

2、的生物相容性，保障血液净化的有效性和安全性定义及概述抗凝治疗的工作流程内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5一、出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病严重创伤或外科手术24小时内凝血状态的评估二、血栓栓塞性疾病发生的风险患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有效循环血容量不足、低血压长期卧床先天性抗凝血酶III缺乏或合并大

3、量蛋白尿导致抗凝血酶III从尿中丢失过多合并严重的创伤、外科手术、急性感染凝血状态的评估检测指标凝血指标的检测指标PTINR1.外源性凝血系统状态的评估APTTCT/ACT2.内源性凝血系统状态的评估PLT计数BT3.血小板活性状态的评估上述指标均延长，提示共同途径异常或血中存在抗凝物质，此时应检测FIB、TT上述指标均缩短，提示存在血液高凝状态，易于发生血栓栓塞性疾病凝血状态的评估内容定义及概述1凝血状态的评估2抗凝剂的选择3抗凝治疗的监测4抗凝剂治疗的并发症5理想抗凝剂应具备的特点：１．抗血栓形成作用较强２．出血危险性较小３．抗凝作用最好只局限于透析器中４．

4、药物监测简便易行５．长期使用无全身不良反应６．使用过量应有相应的拮抗药物抗凝剂的选择普通肝素一种水溶性物质，分子量约为１万道尔顿．半衰期30～120分钟，血透不通过透析膜，与血浆中的抗凝血酶Ⅲ结成复合物．肝素的抗凝活性主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ的活性从而抑制Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa及凝血酶Ｇ活性达到抗凝目的，但不能溶解形成的栓子．经济、简便、安全．抗凝剂的种类低分子量肝素（LMWHs）由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。随着肝素分子量的下降，与Ⅱa的结合力下降，而与Ⅹa及ATⅢ的结合力有所增强；肝素的抗栓作用主要与抑制Ⅹa的活性有关，抗凝作用（引起出血）则与抑制Ⅱa

5、活性有关。LMWHs保留较强的抗栓作用而抗凝作用较弱，减少了出血的发生。抗凝剂的种类几种常用的低分子量肝素低分子肝素钠注射液速避林低分子肝素钙法安明达肝素钠注射液0.3ml:3200IU0.4ml:4100IU0.2ml:5000IU有ＡＴⅢ依赖性抗Ⅹa因子活性高比例的抗Ⅹa和Ⅱa活性通过抗凝血酶而增加对因子Ⅹa和Ⅱa的抑制对体内外动静脉血栓形成抑制作用快速和持续抗血栓形成作用抗血栓形成作用枸橼酸钠枸橼酸根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻抗凝剂的种类阿加曲班抗凝剂的种类1、具有使人体血液凝固时间

6、延长的作用2、选择性抗凝血酶作用在体外试验中，本品强有力地抑制了介于凝血酶的纤维蛋白合成、血小板聚集以及血管收缩。但对其他类似于胰蛋白酶的丝氨酸蛋白酶的抑制作用极弱。故该抑制作用对凝血酶是有选择性的。抗凝剂的禁忌征1.有活动性出血:如消化道、脑、眼底出血，月经过量，大面积创伤，出血危害性大。2.近期外科手术:如血管和心脏手术，肾移植、脑部手术，肾穿。3.血小板减少低于60万。4.肝素使用禁忌症:血小板减少。5.肝功能损害严重。6.凝血系统疾病。肝素或低分子肝素使用禁忌患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史。患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)。合并明显

7、出血性疾病有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性。对于血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶Ⅲ活性≥50%后，再使用肝素或低分子肝素。使用禁忌：1．严重肝功能障碍。2．低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和（或）组织灌注不足。3．代谢性碱中毒、高钠血症。枸橼酸钠使用禁忌阿加曲班使用禁忌使用禁忌：合并明显肝功能障碍的患者。抗血小板药物存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜使用抗血小板药物；血小板活化或凝血功能亢进的患者，则应加强抗血小板治疗。HD、HDF、HF：首剂0.3～0.5

8、mg/kg追加5～10m