重型颅脑损伤的监护与治疗.ppt

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1、安徽省立医院急救医学中心安徽省立医院ICU刘宝重型颅脑损伤的监护与治疗定义重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分(GCS）3-8分，伤后昏迷或者再昏迷在6小时以上或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。监测项目生命体征、出入量GCS评分、意识状态、瞳孔变化、锥体束征CT、MRI、PET-CT、颅内压、脑灌注压、脑温生命体征：如血常规、肝肾功能、电解质及血糖等CT、MRI、PET-CT的优缺点computertomographyMachineReadableInformationpositronemissiontomographyCT、MRI、PET-CT的优缺点

2、CT是颅脑损伤监测的首选检查CT不仅能发现损伤的部位和范围，还能动态观察病情的发展和转归。但对于等密度病变、颅底、颅顶及体积较小的病变容易遗漏MRI可以弥补以上缺点，但费时，对颅骨及急性期血肿显示不及CTPET-CT可了解脑血流及脑组织葡萄糖、蛋白质的代谢和脑耗氧情况，具有准确、分辨率高的优点，但价格昂贵、检查费时、设备不普及颅内压监测颅内压增高的后果：可造成继发性脑灌注压降低、脑血流量减少、脑实质缺血缺氧，以上结果进一步加重脑水肿，甚至脑疝形成。所以有效干预颅内压的增高，维持适当的脑灌注压是治疗重型颅脑损伤的重要环节之一.无创颅内压监测仪颅内压的监测方法腰椎穿

3、刺脑室内监测有创脑实质内监测蛛网膜下腔监测硬膜下或硬膜外监测脑室内监测为金指标无创监测包括：CT、MRI、视神经鞘直径、视网膜静脉压或动脉压。与有创相比较，无创监测技术是未来研究的方向。颅高压的分级正常值6~15mmHg（不需脱水）轻度升高15~20mmHg（不需脱水）中度升高20~40mmHg给予全剂量脱水剂重度升高≥40mmHg是否手术？脱水颅内压持续大于40mmHg病死率高达90%，颅内压在50~60mmHg之间，死亡率为100%脑灌注压的监测1监测方法：可以通过连续测定的ICP和动脉血压之间的差值计算出。2脑灌注压升高容易引起脑血流量增加，加重脑水肿，而

4、脑灌注压降低容易导致脑血流量不足。3监测目的：既要满足脑代谢所需的血流量，又要毛细血管静水压控制在较低水平，以利脑水肿吸收。颅内压与脑灌注压的关系ICP＞30mmHg时CPP下降ICP＞60mmHg时CPP=0ICP＞40mmHg、CPP＜50mmHg是脑功能损害的危险阈值CBF与CPP相关自动调节自动调节崩溃CPP=MAP-ICPMAPCBFml/100g50135mmHg50脑灌注压（CPP）与脑血流（CBF）脑温及脑组织分压差的监测1脑损伤后脑血流量变化呈现三期特点低灌注期（伤后1天）充血期（伤后1~3天）血管痉挛器（伤后4~15天）颅脑损伤后脑脑温升高将

5、增加脑组织氧耗及代谢率。所以持续的脑氧代谢及脑温测定可准确评估病情、指导治疗、判断预后。脑温及脑组织分压差的测定方法直接法有创伤脑温测定方法间接法鼓膜温度、颅骨外温度、膀胱温度脑组织氧耗量测定方法复杂不适合临床使用颅脑外伤后进展性出血损伤(PHI)定义：指脑外伤患者入院一段时间后经过再次CT扫描或者手术证实原出血部位扩大或新出现的出血病灶，其可以发生在外伤后颅内的任何部位。而手术部位再出血不包括在内。PHI的早期诊断（一）具有以下因素的患者有可能发生PHI：1外伤后首次CT扫描时间较早（如1小时以内），此时颅内血肿没有定型，如果病人临床症状加重、昏迷加深，PHI

6、可能，一定要注意复查CT2入院时患者GCS评分越低PHI发生率越高3合并颅骨骨折患者PHI发生率较高：可能为颅骨板出血或伤及骨管内走形血管，另骨折对硬膜血管产生损伤4高龄患者易发生PHI因为动脉硬化、生理性脑萎缩使颅骨与脑间隙增大，外伤后易引起脑挫伤，再加上合并高血压，更易发生PHI。5早期甘露醇大量应用不适当的降低颅内压使血肿以外的脑组织脱水，致血肿与脑组织间的压力梯度增大，诱发血肿扩大。甘露醇还可能通过破裂及渗透性增强的血管渗漏至血肿周围而加大血肿。因此对于颅内压增高不明显的患者，尤其发病6小时以内的不宜盲目使用甘露醇等脱水药物。PHI的早期诊断（二）6高血

7、糖：血糖增高可以影响进展性颅内血肿的发生，机制为无氧酵解，大量乳酸堆积造成酸中毒，使血管通透性增加，从而扩大血肿，长期高血糖还能增加血管脆性，这也是引起连续出血的原因之一。7ICP的持续性增高以及损伤后早期脑血管痉挛。PHI的早期诊断（三）外伤性脑梗死定义：因颅脑损伤引起局部或全脑血液供应障碍，导致脑组织缺血性损害及神经功能障碍的一种病理性状况。发病机制：可能是外伤所导致的大量微血栓形成。外伤性脑梗死的分型Ⅰ型：腔隙性梗死Ⅱ型：单脑叶型Ⅲ型：多脑叶型Ⅳ型：挫伤出血型Ⅴ型：小脑与脑干型Ⅰ型与Ⅱ型疗效较好外伤性脑梗死诱因高龄低血压休克蛛网膜下腔出血挫裂伤脑疝糖尿病糖

8、尿病是发生外伤性脑梗死的