重型颅脑损伤病人的监护

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1、神经外科重症患者的监护马少彬佛山市南海狮山华立医院一、特点1急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2意识不清，无自知力。3烦躁不安，不配合治疗。ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。ICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。二、神经外科重症患者的监护*急性期死亡率高*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功

2、能衰竭。监护的重要性严密监护能及时而准确地掌握病情。给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。降低危重病人的死亡率、致残率。监护的内容ＴPＲ　　ＢＰ神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。（一）血液动力学监护包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。1.心率、心律监护是反映心功能状态的主要指标。(1)、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于

3、延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。特点：心率变化突然，无规律性。(2)、心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。(3)、防治心律失常：特别是室性早搏：二联律的“RonT”现象2、动脉血压监护可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高——应激颅内高压脑血管痉挛血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血（2）血压过低见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP〈40mmHg

4、时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。3、中心静脉压监测正常值：6~12mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O（二）呼吸功能监护颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括呼吸频率、潮气量及血氧分析1、呼吸频率变化呼吸过快>30bpm——脑缺氧、颅内高压。呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时

5、，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢<10bpm——脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。2、血氧分析了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。（三）神经功能的监护主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。1、意识观察判断A、意识清醒的标准：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。B意识的生理意识活动大脑皮质系统脑干上行网状结构丘脑上行网状结构C、意识障碍的分类嗜睡：患

6、者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。神志模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。意识障碍的分类昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，无发音。深昏迷：对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均无反应。D、神经学科常见特殊意识障碍1、去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。2、持

7、续性植物状态指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层综合征症状并持续3个月以上不见好转者。2、格拉斯哥昏迷计分法由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限,影响判断病人意识状态的准确性。1974~1976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。GCS评分睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼喊睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能回避4不能睁眼

8、1只能发音2刺痛能肢体屈曲3不能言语1刺痛能肢体过伸2不能运动1颅脑损病人的伤情分类根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。中型：9~12分，………….30`~6小时。重型：3~8分，………….6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上。特重型：3~5分。3、瞳孔的观察是判断脑波