神经系统定位诊断.ppt

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1、神经系统疾病的定位诊断南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科王翀前言神经系统是人体最重要的器官系统神经系统解剖结构复杂：中枢神经系统（脑、脊髓）周围神经系统（脑神经、脊神经）神经系统在人体中分布范围广神经系统疾病累及脑、脊髓、周围神经、骨骼肌十二对颅神经Ⅰ嗅神经解剖：双极嗅细胞（嗅上皮）——20支嗅神经——嗅球C—外侧嗅纹——嗅中枢（钩回、海马、杏仁核）—嗅束内侧嗅纹胼胝体下回——前穿质中间嗅纹——参与嗅反射临床意义：首先要排除五官科疾病减退或消失——颅底损伤、颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区肿瘤、癔症幻嗅——即钩回发作，额颞叶癫

2、痫先兆嗅觉传入通路十二对颅神经Ⅱ视神经解剖：视圆锥细胞、圆柱细胞——视神经——视交叉—外侧膝状体——视放射——枕叶视中枢(楔状回、舌回)—视束动眼神经（艾-魏氏核）——睫状神经节——瞳孔括约肌——缩瞳视传导通路及不同部位病变所致的视野缺损1视神经2视交叉中部3一侧视交叉鼻侧部4视束5视辐射下部6视辐射上部7视辐射全部8枕叶视皮层单眼盲双颞侧盲单鼻侧盲同侧偏盲象限盲黄斑回避视乳头：视乳头—正常淡红色边缘清正常眼底A：V=2：3眼底无出血、渗出视乳头水肿—色鲜红、边缘不清—颅高压、颅内肿瘤、急性视乳头炎视乳头萎缩—原发性——视

3、乳头苍白、边缘清—视N炎、垂体瘤等异常继发性—视乳头苍白、边缘不清—颅高压A：V=1：2，1：3静脉粗、迂曲、动静脉交叉压迹视网膜：出血、渗出，Foster-KennedySgndrome蝶骨嵴、嗅沟、颅底肿瘤（1）病侧嗅觉丧失、视N萎缩（2）病灶对侧视乳头水肿Ⅲ动眼神经解剖：动眼神经核出发—纤维向前腹侧—大脑脚间窝—海绵窦（蝶鞍双侧）—眶上裂入眶—分布于提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外作用）瞳孔括约肌、睫状肌（动眼神经付交感纤维由艾魏氏核发出）—通过睫状神经节—收缩瞳孔瞳孔对光反射通路内直肌视神经外侧膝

4、状体视放射视皮层顶盖前区Perlia核动眼神经核支配内直肌部分自主神经副核动眼神经睫状神经节动眼神经（副交感神经核）睫状肌瞳孔括约肌19区18区17区睫状肌辐辏及调节反射的中枢通路Ⅳ滑车神经（1）解剖（见图）滑车神经核—纤维绕大脑脚外侧———前髓帆交界处交叉穿出脑干—由脑干背侧穿出—海绵窦—眶上裂—上斜肌（向下向外）（2）运动：向下向外（1）解剖：外展神经核位于桥脑中背外侧—发出纤维向前—岩尖部—海绵窦外侧壁—眶上裂—外直肌（2）检查：眼球向外展，如受损则不能外展Ⅵ.外展神经Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经检查法Ⅲ动眼神经（oculom

5、otornerve）：支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维由艾魏氏核发出）Ⅳ滑车神经（trochlearnerve）：支配上斜肌Ⅵ外展神经（abductnerve）：支配外直肌检查法：1.外观：眼裂、眼睑、眼球2.眼球运动：运动方向、活动程度、复视、眼球震颤3.瞳孔：正常瞳孔（3～4mm），对光反射（直接、间接、调节）A眼肌麻痹—Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ受损：眼球突出、上眼睑下垂、眼球固定、瞳孔散大、对光反应消失。见于脑沟回疝、中脑受损(WeberSyndrome)、海绵窦综合征、

6、眶上裂综合征、眶尖综合征等。B瞳孔改变——瞳孔散大：动眼麻痹、颞叶钩回疝、视神经损害等瞳孔缩小：霍纳氏综合征(眼球凹陷、眼裂变小、瞳孔缩小、病侧无汗)、桥脑出血等病变Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经损害眼球同向运动障碍示意图外展神经旁核核间型眼肌麻痹核上型眼肌麻痹核型眼肌麻痹Ⅴ三叉神经（面、舌前2/3痛温觉及运动支）1.解剖：（1）运动支：大脑中央前回—内囊—皮质延髓束—三叉N运动核—半月神经节第三支（参与感觉支）—卵园孔出颅—咀嚼肌、颞肌、翼状肌（张口）（2）三叉神经感觉束：眼支—眶上孔—眶上裂三叉N脊束核上颌支—眶下裂—园孔进颅—半

7、月神经节—三叉N主核——下颌支—下颌孔—卵园孔三叉N中脑核—三叉丘系—丘外侧核—内囊—大脑皮质中央后回三叉神经中枢通路示意图角膜反射通路角膜——三叉神经眼支——三叉神经半月节——三叉神经感觉主核——面神经核——面神经——眼轮匝肌（闭眼反应）2.三叉神经(trigeminus)检查A咬肌肌力检查；B&C角膜反射检查；D三叉神经各支感觉检查；E下颌反射检查3.三叉神经受损：周围性损害：刺激性症状。（三叉神经痛）破坏性症状：三叉神经分布区感觉障碍。核性损害：脊束核：同侧面部“洋葱皮”样分离性感觉障碍。（痛温觉缺失而触觉存在）运动

8、核：咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。Ⅶ面神经1.解剖：（1）感觉—味、舌（鼓索N）—膝状N节—中间N—桥脑孤束核——舌前2/3味觉（2）副交感神经：桥脑（上延核）—副交感纤维—舌神经—下颌神经节舌下腺—中间N——颌下腺、粘膜腺岩浅大神经—蝶腭N节—泪腺（3）运动支—面N核—绕外展N核—穿过蛛网膜下腔—