PCB多量保管事業者に係る報告書.doc

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1、様式１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＰＣＢ多量保管事業者に係るＰＣＢ廃棄物処理計画策定（変更）報告書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日名　古　屋　市　長　様（報告者）住　所氏　名　（法人にあっては、名称及び代表者氏名）電話番号　ＰＣＢ廃棄物多量保管事業者に係るＰＣＢ廃棄物処理計画を策定（変更）したので報告します。事業所の名称事業所の所在地　　　　　　　　　電話番号ＰＣＢ廃棄物の保管量高圧トランス　　　　　　　台、高圧コンデンサ　　　　　　台低圧トランス　　　　　　　台

2、、低圧コンデンサ　　　　　　台その他大型電気機器（　　　　　　　　　　　）　　　　　　台廃ＰＣＢ　　　　　　　　ｋｇ（又は㍑）容器の数　　　　　缶ＰＣＢを含む油　　　　　ｋｇ（又は㍑）容器の数　　　　　缶ＰＣＢ廃棄物の保管方法ＰＣＢ廃棄物保管場所の状況ＰＣＢの漏洩防止対策ＰＣＢを使用した製品の使用量高圧トランス　　　　　　　台、高圧コンデンサ　　　　　　台低圧トランス　　　　　　　台、低圧コンデンサ　　　　　　台その他大型電気機器（　　　　　　　　　　　）　　　　　　台ＰＣＢ　　　　　　　　　ｋｇ（又は㍑）容器の数　　　　　缶ＰＣＢを含む油　　　　　ｋｇ（又は㍑）

3、容器の数　　　　　缶ＰＣＢ廃棄物の収集運搬方法特別管理産業廃棄物収集運搬業者に委託業者名　業者住所ＰＣＢ廃棄物の処分方法等特別管理産業廃棄物処分業者に委託業者名　　処理施設所在地その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）処分完了予定時期平成　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格　Ａ列４番）１　ＰＣＢ保管量及び処理計画ＰＣＢ使用機器等の種類番号量(単位）ＰＣＢ使用機器等の型式等処理予定年　　度参考事項製造者名容量等重量（ｋｇ）ＰＣＢ廃棄物使用中の機器計高圧トランス　　　　　　　　　台　　高圧コンデ

4、ンサ　　　　　　　　台その他大型電気機器　　　　　　台廃ＰＣＢ等　　　　　　　　　　ｋｇ（又はリットル）備考１　その他大型電気機器については、「低圧トランス」、「低圧コンデンサ」、｢リアクトル｣、「計器用変成器」、「放電コイル」、「整流器」、「開閉器」、「遮断器」又は「サージアブソーバー」等具体的な機器の名称を記入すること。２　使用中の機器にあっては、参考事項欄に使用廃止予定の時期を記入すること。　　３　ＰＣＢの漏洩がある場合は、参考事項欄にその旨を記入すること。４　ＰＣＢ廃棄物の処分委託先が複数の場合は、参考事項欄に処分委託先を記入すること。２　ＰＣＢ廃棄物の年

5、度別処理計画年　度高圧トランス高圧コンデンサその他大型電気機器廃ＰＣＢ等備考平成１７年度台台台ｋｇ平成１８年度台台台ｋｇ平成１９年度台台台ｋｇ平成２０年度台台台ｋｇ平成２１年度台台台ｋｇ平成２２年度台台台ｋｇ平成２３年度台台台ｋｇ平成２４年度台台台ｋｇ平成２５年度台台台ｋｇ平成２６年度台台台ｋｇ平成２７年度台台台ｋｇ平成２８年度台台台ｋｇ合　　計台台台ｋｇ備考１　その他大型電気機器は、「低圧トランス」、「低圧コンデンサ」、｢リアクトル｣、「計器用変成器」、「放電コイル」、「整流器」、「開閉器」、「遮断器」又は「サージアブソーバー」等をいう。２　廃ＰＣＢは、「廃ＰＣ

6、Ｂ（濃度１００％）」及び「ＰＣＢを含む廃油」をいう。３　連絡先等担当部所電話番号担当者氏名