研究计画种类（请择一勾选）.doc

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1、研究計畫種類（請擇一勾選）□甲種（需服務年資滿五年以上）○團隊型研究計畫○延續（現階段進行之團隊型計畫）□第二年□第三年□乙種（需服務年資滿三年以上）□丙種（1.編制內新進人員一年以上（請填新進時間：年月）（2.長期進修人員二年以上（請填新進時間：年月）□特種（視任務需求由長官指定派任之。）□跨院際合作計畫(台科大)主持人（申請人）資格□主任□教授□副教授□助理教授□主治醫師□博士□醫師□護理師□藥師□復健師□醫檢師□營養師□講師□碩士□心理師□職能治療師□放射師□呼吸治療師□住院醫師□助教□第一次申請計劃者（從未獲得民診基金支助者）請打V□近3年完成博士學位

2、歸建人員：畢業時間年月(請符合資格者務必勾選填寫，以免影響自身權益。)計畫主持人：計畫主持人E-mail：（請務必填寫）檢查人簽名(聯絡者)：（請務必填寫）聯絡電話：（請務必填寫）24三軍總醫院□國防醫學研究發展計畫申請書■醫療事業基金研究計畫編號：（核定編號/醫研室填寫）研究起迄年度：自年度起至年度止，共年度研究計畫名稱：中文：英文：研究計畫重點：申請單位：（學科、部、科）申請人：單位主管：填報日期：中華民國年月日審查委員簽章：24醫學研究發展計畫申請人研究經驗統計表＊（主持人與協同主持人均需填寫乙份）＊近5年獲國防、醫療作業基金補助與本申請計畫相關（類似）

3、之研究（含延續型計畫）統計表年度款源（軍、民）核定預算（千元）計畫名稱與本次研究之差異說明是否以第1作者或責任作者發表備考（請自行延伸）近5年獲國防、醫療事業基金補助之其他研究統計表年度款源（軍、民）核定預算（千元）計畫名稱是否以第1作者或責任作者發表備考（請自行延伸）近5年獲其他單位（科技部、衛福部、國衛院…等）補助之研究統計表年度款源核定預算（千元）計畫名稱是否以第1作者或責任作者發表備考（請自行延伸）本人確認以上所填寫之資料無誤，且無一稿多投或一稿多年重複申請補助之情事，特此聲明！填表人簽章：(請打上姓名後再簽章)填表人主官簽章：(請打上姓名後再簽章)2

4、4（三軍總醫院）□國防醫學研究發展計畫書目錄■醫療事業基金封面目錄頁碼壹﹑綜合資料…………………………………………………（）貳﹑計畫摘要…………………………………………………（）參﹑計畫內容一﹑計畫緣起………………………………………………（）二﹑計畫目的………………………………………………（）三﹑跨年度連續性計畫之執行成果提要…………………（）四﹑實施方法暨進行步驟…………………………………（）五﹑重要參考文獻…………………………………………（）六﹑預定進度(Ganttchart)……………………………（）七﹑預期成果概要…………………………………………（）八

5、﹑人力配置分析…………………………………………（）九﹑經費需求明細…………………………………………（）十﹑協調建議事項…………………………………………（）肆﹑附件一﹑計畫主持人／協同主持人簡介；簡歷表（）份…（）二﹑計畫建置設備／投資商情資料；估價單（）份…（）三﹑其他（請附書面資料）………………………………（）24三軍總醫院□國防■醫療事業基金醫學研究發展計畫書壹、綜合資料：計畫編號：（核定後務必填寫）申請單位執行單位計畫主持人協同主持人執行期限本年度計畫自年月日起至年月日止全程計畫自年月日起至年月日止計畫名稱中文：英文：計畫歸屬(可複選)□野戰衛勤□基礎醫

6、學□預防醫學□選兵醫學□戰傷醫學□航太醫學□潛水醫學□核生化防護□臨床醫學□全人照護□其他：(請說明)研究計畫預算（醫療作業基金研究發展計畫填寫，國防醫學研究發展計畫預算此欄位免填；另請填寫附件3）項　目金額(元)說　　　　　　　　　　　　　　　明（預算請覈實編列，並於參、計畫內容九、經費需求明細中詳細列出品項名稱、單價與數量）人事費不得超出單項計畫50%。業務費旅運費不得超出單項計畫之10%，無則省略免填。材料費其他單項相關審查作業經費應編列此欄中。合計100％本項計畫有進行□人體實驗/人體檢驗□生物安全（基因重組實驗/基因轉殖）□動物實驗（勾選上列任一項

7、，均須附相關實驗之同意文件）計畫聯絡人姓名：電話：地址：簽章：24貳、計畫摘要(請於五百字內就計畫要點作一概述，並分別以中英文列出關鍵詞)：頁數限制：1頁計畫目的：實施方法：關鍵詞：24參、計畫內容：頁數限制：5頁一、計畫緣起：請描述本計畫產生之背景及其重要性，並包含下列必備資料：1.政策或法令依據。2.問題狀況及發展需求。3.國內、外相關研究之文獻探討。4.本計畫與衛生醫療保健之相關性………等。（頁數如不足，請自行複製）24頁數限制：２頁二、計畫目的：請分項具體描述本計畫預定達成之目標以及計畫完成之工作項目，應避免敘述內容流於空泛、形式；若屬跨年度之中、長期

8、、外計畫，應再列述全程計畫之總目標及分