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1、毕业论文急性胆囊炎手术时机和手术方式的探讨2014年6月25日急性胆囊炎手术时机和手术方式的探讨有关急性胆•囊炎的最佳手术吋机问题一直存在着争议，--般认为在发病72小吋内手术为宜。本文分析216例急性发作期胆囊手术病例，其屮75例发病时间己超过72小时，根据不同情况施行不同术式：胆囊切除术、胆囊粘膜剔除术、胆囊造痿术，均取得较满意效果，现报告如下。1临床资料1」一般资料急诊怛囊手术216例，男37例，女179例。年龄最大80岁,最小19岁,平均53岁o>60岁98例(45%)。发病时间最短23小时,最长8天，平均64小时。伴有心血管疾患或糖尿病者35例(16
2、%),伴有黄疸18例(8.3%)。经手术证实的胆囊病理类型：水肿型136例(63%),化脓型49例(23%),坏疽型31例(14%)。祖囊病理类型与发病年龄、发病吋间关系见表1。表1胆囊病理类型与发病年龄及吋间的关系1.2方法和结果手术方式：胆囊切除术159例(73.6%),胆囊粘膜剔除术53例(24.5%),胆囊造痿术4例(1.9%),胆总管探查术18例(8.3%)O住院天数最长64天，最短9天，平均为12.7天。手术并发症：胆•痿3例，胆总管损伤2例，切口感染6例。木组无手术死亡病例。手术方式与手术并发症关系见表2o表2手术方式与手术并发症的关系(例)2讨
3、论2.1胆•囊炎急性发作持续时间与手术吋机关系对于急性祖囊炎伴有穿孔，胆汁性腹膜炎，胆囊周I韦I脓肿，胆道梗阻，急性胰腺炎，肝脓肿等患者需要急诊手术己达成共识。对于无并发症的急性胆囊炎病人何时手术为宜仍有争论。一般认为，如急性发作已超过72小时，由于局部组织水肿严重，胆囊三角区解剖不清，手术难度高，术后并发症多，故应尽可能保守治疗，争取在炎症消退后6至12周再择期手术。但由于个体差异的千变万化，以及医院条件、医帅经验、患者的经济状况各不和同，很难以一般原则来决定所有病人的手术时机。有些患者在短期内反复发作；又有些患者因经济或其他原因迫切要求尽早手术，对于这些患
4、者即使急性发作己超过72小吋，根据H前的医疗水平，部分病例可以考虑急诊手术。发病的持续吋间也不一定与病理变化成正比，本组有32例患者发病吋间超过72小吋，但祖囊病理变化示单纯型，手术难度不高。--般急性发作吋间以腹痛出现吋间算起，有些患者结石嵌顿不严重，腹痛吋轻吋重，病程进展慢，发热及腹膜刺激征出现较晚，体征较轻。但也有些病例，特别是老年或伴有动脉硬化患者，起病急骤，较早出现寒战高热及明显的腹膜刺激征，病程不长但胆囊局部病理变化严重。亦有些病例于发病初即得到积极的但并不十分有效的保守治疗，以致病程较长而局部病理变化难以确定。本组有37例患者发病吋间V72小吋，
5、但病理变化为化脓或坏疽型。由此可见发病吋间作为决定手术时机的因素之一，不能机械、孤立地看待，不能单纯以发病时间来判断胆囊病变的程度，而是要结合体征变化，以往治疗情况及患者年龄、伴随疾病情况综合考虑全面分析。本组手术前发病超过72小时有75例，占34.7%,术后并发症率为5%。而急性发作少于72小吋的手术例数141例，占65.3%,手术并发症率为4.9%,两组无明显差异，说明发病吋间并非是手术吋机的绝对指标。总之，对于-•个具体病人，应该有一个具体的治疗方案。2.2急性胆囊炎手术方式的选择急性胆囊炎手术方式的选择和手术时机的选择同样重要，手术的成功与否当然与术者
6、的经验有关，但恰当的手术方式能收到事半功倍的效果。本组有三种基木手术方法：祖囊切除术、胆囊粘膜剔除术、祖囊造痿术，对于有总祖管探查指征的同吋行T管引流术。笔者体会到对严重的化脓坏疽型怛囊炎因其胆囊三角解剖不清，尤其是伴有门静脉高压患者，胆囊粘膜剔除术不失为-•种简单有效的手术方式。本组以该术式治疗各型胆囊炎共53例，术后切口感染2例,其屮1例为腹壁脂肪液化。胆痿1例，该例局部感染坏死严重，未找到胆囊管，以纱布局部填塞片刻后未见黄染，逐置双套管于小网膜孔处术后作低压持续负压吸引,术后10小吋有胆汁吸出,最多达400毫升/日,术后第5天胆汁引流减少,第9天胆痿闭合
7、，术后15天痊愈出院。胆囊粘膜剔除术组无术屮胆道损伤发生,胆囊切除术组有2例胆道损伤，两组手术并发症率分别为5.6%禾口3.7%（P>0.05,差别无显著意义）。胆囊粘膜剔除术又称为胆囊部分切除术，由Bornman用于肝硬变合并胆•囊炎病例[1],木组应用于严重的祖囊感染致局部解剖不清者，可缩短手术吋间，减少怛道损伤和出血，取得满意效果。有作者认为该术式可取代胆囊造痿术应用于病情危重的高龄患者[2],但笔者认为该术式虽较胆囊切除术简便安全，但仍需作一•定程度的解剖分离，对于危重的高龄患者，仍应选手术创伤更小的胆•囊造痿术。木组胆•囊造痿术4例，皆为高龄重症患者
8、，怛囊呈坏疽性致变，由于血压不稳定，需
