股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折短期临床疗效.doc

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1、股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折短期临床疗效作者：张志勇解光越侯晓华【关键词】股骨粗隆间骨折；股骨近端防旋髓内钉；内固定股骨粗隆间骨折多发生于老年患者，由于老年人骨质疏松和全身各系统功能的老化，使其成为致残甚至致死的重要原因(1〕。为了早期活动，便于护理，减少因卧床引起的系列并发症，降低死亡率及致残率，现多主张手术治疗。不论是动力髓螺钉(DHS)、Gamma钉和股骨近端髓内钉(PFN),髓部螺钉对骨质的切割是导致手术失败的主要原因之一，在骨质疏松的老年患者中，尤为明显，螺钉植入前的扩孔更增加了骨质缺失。获得牢固固定较为困难，头钉切割及退钉等并发症时有发生。本文拟探讨

2、采用AO/ASCF最新设计的股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnailantirotation,PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的近期疗效，为降低老年股骨骨折患者的死亡率及致残率提供临床依据。1临床资料与方法1.1一般资料我科自2006年1月〜2007年10月股骨骨折患者21例，女14例，男7例，年龄60〜87(平均74)岁，其中生活伤17例，车祸伤4例，按Evans分型：I型2例，II型4例，III型8例，IV型5例，V型2例。合并心、脑、肝、肾等内科疾病16例，其中糖尿病6例。受伤距手术时间2〜10（平均4.3）do1.2手术方法术前尽快调整患者的内科情

3、况，据患者实际情况采用全身或腰硬联合麻醉成功后，平卧于牵引床上。健肢外展，患肢中立位轻度内收。闭合牵引复位后，于大粗隆顶端上约5.0cm,向近端切口长约5.0cm,钝性分离臀中小肌，找到大粗隆顶点，透视下确定进针点并开口，透视下植入导针入骨髓腔，用空心钻扩近端髓腔，用瞄准器把持主钉，徒手插入PFNA至髓腔，通过瞄准器调整主钉深度及旋转，使旋转刀片位于股骨颈中央略偏下。通过瞄准器向股骨头颈内打入导针至股骨头软骨下5mm左右，透视确定导针位置，于正位像位于股骨头颈中线偏下，侧位像于股骨颈正中，扩外侧皮质后取合适长度旋转刀片在解锁状态下可用锤子轻敲使其位置满意，将刀片锁定后再安装

4、远端螺钉，根据需要选静态或动态锁定。透视检查位置满意后安装尾帽，冲洗切口，逐层缝合。1.3术后处理及随访术后常规预防感染及静脉血栓治疗。术后第1天即开始踝、膝关节及股四头肌等长收缩练习，根据骨折类型，稳定性及骨质疏松情况决定何时下地，早期扶拐下地保护性负重行走，1〜3个月每月复查X线片，经临床检查及影像学评估，指导逐渐负重行走，直至完全愈合。根据Harris关节功能评分〔2）评价疗效。1.4结果本组21例，手术时间为33〜87（平均52）min,失血量80〜200mlo下地时间3〜14（平均7.5）do术后随访4〜15（平均9.5）个月，均获得骨性愈合，优13例，良7例，优

5、良率95.2%,其中差1例因合并糖尿病及脑血管疾病致功能较差（见图1）。随访均无退钉、切割等并发症发生。图1EvansII和III型术前及术后X线片2讨论因股骨粗隆间骨折保守处理而致长期卧床所引起的呼吸、泌尿等系统的并发症越来越成为影响老年患者生活质量甚至生存率的重要因素之一。有报道指出，保守处理卧床的死亡率可达35%（3〕。因而在患者全身状况允许的情况下，选择手术方法治疗成为骨科界学者的共识〔4〕。手术的内固定方式较多，目前分为髓内及髓外固定两大类，其中以髓外固定的DHS和髓内固定的Gamma钉及PFN最具代表性。生物力学研究显示，髓内固定因其杠杆力臂短比髓外固定更稳定〔

6、5）,更适合于老年患者。临床研究发现，应用Gamma钉治疗粗隆间骨折，其并发症高达8%〜15%（6〕，主要有骨折区域的塌陷，股骨颈螺钉的切出，钉尖附近的股骨干骨折等。PFN在近端采用双钉固定，一枚为拉力，另一枚为防旋螺钉，并发症较Gamma钉明显降低，但仍有螺钉切出发生。Banan等〔7）报道PFN拉力螺钉切出率为8.7%o与传统髓内固定不同PFNA在近端采用一枚螺旋刀片，以锤击方式打入股骨头颈内，无需事先扩孔,不造成骨质丢失并且对周围骨质进行压缩，使疏松骨质变得结实，对内植物的把持力更强，稳定性更好，可较好防止旋转和塌陷，起到抗旋转及成角稳定的作用。生物力学测试显示了其良

7、好的力学性质。PFNA螺旋刀片为螺旋式字设计，打入时能够嵌压周围骨质，从而获得理想的锚合力，具备成角稳定性，防止轆内翻发生，当刀片锁定后能有效防止股骨头旋转。PFNA的外翻6。解剖型夹角设计及非扩髓操作使手术过程更简单，缩短手术时间，患者及术者在X线下暴露时间大为减少，其远端可屈性设计避免了局部的应力集中，减少了骨折的可能性。操作熟练后60min内基本可结束手术,符合目前微创外科的要求，更适用于老年患者。PFNA的操作注意事项：1）术前复位非常重要。力争解剖复位，小转子不必刻意强求。2）入针点的选择非常重要，不能偏