匹兹堡睡眠评估问卷.doc

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1、睡眠评估问卷尊贵的上宾：您好，请根据您最近1个月的睡眠情况，选择符合您近1个月实际睡眠情况。请真实回答以下问题！1、近1个月，晚上上床睡觉通常____点钟。2、近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。3、近1个月，通常早上____点起床。4、近1个月，每夜通常实际睡眠____小时(不等于卧床时间)。下列问题请选择1个最适合您的答案。5、近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：a、入睡困难(30分钟内不能入睡)无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□b、夜间易醒或早醒无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□c、夜间去厕所无□<1次/周□1-2次

2、/周□≥3次/周□d、呼吸不畅无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□e、咳嗽或鼾声高无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□f、感觉冷无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□g、感觉热无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□h、做恶梦无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□i、疼痛不适无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□j、其他影响睡眠的事情无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□如果有，请说明：6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：很好□较好□较差□很差□7、近1个月，您用药物催眠的情况：无□<1次/周□1-2次/周

3、□≥3次/周□8、近1个月，您常感到困倦吗？无□<1次/周□1-2次/周□≥3次/周□9、近1个月，您做事情的精力不足吗？没有□偶尔有□有时有□经常有□以下为评估区，由专业评估人员为您填写。A睡眠质量分B入睡时间分C睡眠时间分D睡眠效率分E睡眠障碍分F催眠药物分G日间功能障碍分总分：分睡眠评估结果及建议：填表人：评估人：日期：