医院获得性肺炎.docx

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1、医院获得性肺炎目前国内尚无医院获得性肺炎正式指南，只有1999年成人医院获得性肺炎指南草案。将结合草案及美国、加拿大、近年来的指南做一个总结。【医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）】医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。一、HAP的临床诊断依据同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低,尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、

2、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性,卡氏肺孢子虫肺炎有10%～20%患者X线检查完全正常。二、HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调:①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和

3、厌氧菌临床意义不明确。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。三、HAP病情严重程度的评价1.危险因素:(1)宿主:老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)医源性:长期

4、住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3)危险因素与病原学分布的相关性:金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。军团菌:应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。2.病情严重性评价:轻、中症:一般状态较好,早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。重症:同CAP。晚

5、发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。四、HAP的抗菌治疗1.经验性治疗:(1)轻、中症HAP:常见病原体:肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择:第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。(2)重症HAP:常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:①抗假单胞菌：β

6、-内酰胺类如：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;②广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦);③碳青霉烯类(如亚胺培南);④必要时联合万古霉素(针对MRSA);⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。2.抗病原微生物治疗:(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素;替代:头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类。MRSA首选:(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星:替代(须经体外药敏试验):氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。(2)肠杆菌科(大肠

7、杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。(3)流感嗜血杆菌:首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲唑、氟喹诺酮类。替代:β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。(4)铜绿假单胞菌:首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等