医院获得性肺炎

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1、医院获得性肺炎平顺中医院段红伟（hospitalacquiredpneumonia）医院获得性肺炎（HAP）概述简称医院内肺炎（nosocomialpneumoniaNP）指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，是入院≥48小时，在医院内发生的肺炎；包括院内获得，出院48小时内发病的肺炎其中，以呼吸机相关肺炎（VAP）最常见，是在建立人工气道和接受机械通气48小时后发生的HAP：CAP=4：1，在医院感染中常居第一、二位，呈高发病率、高死亡率、高医疗资源消耗医院获得性肺炎（HAP）病原学最常见病原体是细菌，其1/3为复数菌感染不同的发病时间、基础状况、严重程度，

2、甚至不同地区、医院、部门病原谱存在着明显差异轻中度、早发性——入院后或接受机械通气（MV）＜5天，以肺炎链球菌（5-20%）、流感嗜血杆菌（5-15%）、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和抗菌素敏感肠杆菌属细菌常见重症、晚发性、免疫低下宿主的HAP/VAP，多以耐药革兰阴性杆菌，约占20-60%，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌科细菌；以及革兰阳性球菌（20-40%），如甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）多见第三代头孢菌素的广泛使用，产生超广谱ß-内酰胺酶菌株（ESBLs）特别是克雷伯杆菌、大肠杆菌已在许多地区、医院流行，成为晚发性HAP重要病原医院获得性肺炎

3、（HAP）病原学沙雷菌污染呼吸器械，可导致HAP/VAP的爆发流行军团菌亦可呈爆发流行厌氧菌所致HAP,多见于易致误吸的基础疾病如脑中风真菌、巨细胞病毒(CMV)肺炎，多见于免疫低下者呼吸道合胞病毒、流感病毒可引起HAP爆发流行，多见于婴幼儿病房SARS-CoV具有高度传染性，其医院感染主要见于：密切接触而缺乏严格隔离防护的医护人员、陪护人员、同病室患者医院获得性肺炎病原体构成比（表1）病原体构成比（%）革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌科）50-70金黄色葡萄球菌15-30流感嗜血杆菌厌氧菌10-3010-20肺炎链球菌10-20军团菌4病毒（CMV、RSV、

4、SARS、流感）10-20真菌＜1医院获得性肺炎（HAP）流行病学据监测，HAP为我国院内感染的首位，欧美则在第二至四位；美国胸科学会（ATS）还包括医疗机构相关肺炎（HCAP）全球HAP发病率为0.5-5%，我国总体为2.33%，不同人群差异很大，老年人、ICU、MV患者分别是普通患者的5倍、13倍、43倍教学医院发病率是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍胸腹部手术患者是其他部位手术的38倍；MV是非MV患者的7-21倍；按呼吸机日（ventilator-daysVDs）计，内外科ICU成年患者CAP发病率为15-20例次/1000VDs；ARD

5、S的VAP发病率高达42例次/1000VDsHAP病死率为20-50%（CAP为0.5-5%），VAP为25-76%，归因为24-54%上海曾统计，因HAP致住院时间延长达月余，每例直接医疗费用平均增加2万元多，HAP危害之大，负担之重，可见一斑医院获得性肺炎（HAP）病原来源与途经误吸口咽部定植菌吸入是HAP最主要感染来源与途经，50-70%健康人在睡眠时，口咽分泌物吸入下呼吸道；吞咽、咳嗽反射减弱或消失者：老年、意识障碍、食管疾患、置管、胃张力减低等，易致误吸正常成人口咽G-杆菌分离率＜5%，住院患者致病性G-杆菌定植明显增加；定植增加的相关因素还包括：抗生

6、素应用、基础疾病、大手术、胃液反流，以及糖尿病、缺氧酸中毒、氮质血症、酒精中毒、白细胞增高或减低等口咽定植菌可来自胃液；正常胃液pH为1.0左右，可视为无菌；胃酸度下降、老年、酗酒、胃肠道疾病、鼻饲、营养不良、药物（制酸药H2受体阻滞剂、H+泵阻滞剂）可致胃酸度下降；胃液pH＜4，胃内细菌检出率59%；感染途经有二：直接吸入、或先定植后吸入医院获得性肺炎（HAP）气溶胶吸入呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源儿科病房医院获得性病毒性肺炎，多为气溶胶感染SARS主要是近距离飞沫传播，部分可经接触分泌物粘膜传播淋浴水、空调冷凝水被军团菌污染，产生气溶

7、胶引起HAP经空气、气溶胶引起HAP的常见病原体——呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等多见其它医源性——操作不当导致细菌直接种植、吸痰时交叉感染——ICU发生VAP的重要原因血行播散型HAP发生于——机体免疫低下、大面积烧伤、严重腹腔感染时，较少见医院获得性肺炎（HAP）病理病理学分级细支气管炎：细支气管腔多形核白细胞大量聚增，伴脓性粘液栓和支气管壁改变灶性支气管肺炎：终末细支气管和肺泡周围中性粒细胞散在性浸润融合性支气管肺炎：上述病变扩展至周围若干肺小叶肺脓肿：支气管肺炎融合并伴组织坏死，肺结构破坏病理严重性分度轻度：终末细支气管及部分周围肺泡散在中性粒细

8、胞浸润中度：毗邻小叶间病