缺血性卒中早期管理.doc

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1、2018AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者的早期管理2018年1月24□,美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)发布了《2018急性缺血性卒中患者早期管理指南》，在线发表于《Stroke》朵志。除了指南外，同时还在线发表了三篇相关文章：一篇专家述评，两篇针对指南证据的系统综述。1・通气、呼吸和吸氧(1)对于意识水平降低或者存在导致气道损害的延髓功能障碍的急性卒中患者，推荐气道支持和通气辅助。(2)必要时吸氧以维持氧饱和度A94%。(3)无低氧血症的AIS患者不推荐吸氧。(4)AIS患者不推荐高压氧疗，除非为空气栓塞。2.血压(1)应纠正低血压和血容量不足，以维持支持器官功能所需的

2、全身灌注水平。(2)血压升高、符合静脉阿替普酶治疗标准的患者，应该小心降压，在开始静脉溶栓治疗之前让患者收缩压<185mmHg,舒张压VllOmmHj(3)计划动脉内治疗以及还没有接受静脉溶栓治疗的患者，在治疗前将血压维持在W185/110mmHg是合理的，直到获収更多的数据。(4)对于AIS患者，药物诱导高血压的作用还没有明确。3•温度(1)应该明确裔热(>38°C)的来源并予以治疗，对于高热的卒中患者，应给予退热药物。(2)诱导低温来治疗缺血性卒中患者，益处尚未明确。应仅在临床试验中考虑低温处理。4•血糖⑴有证据表明，AIS后的头24小时内持续性高血糖，相比血糖正常，会导致更不利的结局

3、，因此，需要对髙血糖予以处理，以达到血糖水平在140-180mg/dL,并密切监测，以防止AIS患者发生低血糖。(2)AIS患者出现低血糖(血糖5•静脉阿替普酶治疗(1)nj能在急性缺血性脑卒中症状发生3小时内进行治疗的特定患者，推荐静脉阿替普酶治疗(剂量为0.9mg/kg,最大剂量为90mg,总剂量的10%先静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注)。(原文的表6详细描述了使用阿替普酶的适应症和禁忌症)(2)能在急性缺血性脑卒中症状发生后3到4.5小时内治疗的特定患者，也推荐静脉阿替普酶治疗。(原文的表6详细描述了使用阿替普酶的适应症和禁忌症)(3)3-4.5小时时间窗的轻度卒中患者

4、，使用阿替普酶治疗或许是合理的，但应权衡获益和风险。(4)既往MRI发现小数量(1-10®微出lllL(CMBs)的患者，可以使用阿替普酶治疗。(5)既往MRI发现有高负担CMBs(>10)的患者，阿替普酶治疗可能会导致症状性脑出血(SICH)的风险增加，治疗益处不明确。如果潜在益处很大，阿替普酶治疗也许是合理的。(6)己知有镰状细胞病的AIS患者，阿替普酶治疗是有益的。(7)阿昔单抗不应与阿替普酶同时使用。(8)之前24小时内已经接受低分子肝素(LMWH)治疗的患者，不应使用阿替普酶。(1)在审查溶栓可行性时，应讨论潜在风险，权衡利弊。(2)鉴于异常血小板计数的发生风险可能性极低，如果没

5、有原因怀疑会出现异常结果，紧急阿替普酶治疗不应延迟来等待血液或凝血检查结果。(3)临床医生应意识到低血糖和高血糖可能会出现急性卒中类似的表现，在使用阿替普酶前应确定血糖水平。阿替普酶不应用于非血管疾病。(4)从症状出现到治疗的间隔，对结局有强大的彫响，不应延迟阿替普酶的治疗。(5)接受溶栓治疗的患者中，医生应该做好处理潜在紧急不良反应的准备，包括岀血并发症和血管性水肿，可能导致局部气道阻塞。(6)阿替普酶治疗后的头24小时内，血压应维持(7)阿替普酶治疗后的头24小时内抗血栓治疗的风险未知。当存在伴发疾病时，已知某种治疗(在未使用阿替普酶时)可提供很大益处，或者不使用这种治疗会造成极大风险

6、，或许可考虑使用这种疗法。(8)符合阿替普酶适应证的患者，治疗益处是时间依赖性的，应尽快开始治疗。6•其他静脉溶栓治疗和超声溶栓(1)阿替普酶和替奈普酶以外的静脉溶栓药物和静脉降纤药物的益处还未证实。因此，除了临床试验，不推荐应用。(2)研究未证实替奈普酶(0.4mg/kg)优于或不劣于阿替普酶，不过对于轻微神经功能障碍和无严重颅内阻塞的患者，替奈普酶或许可考虑为阿替普酶之外的一种选择。(3)不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗手段。7•机械血栓清除术(1)符合阿替普酶适应证的患者，应该接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗(EVT)o(2)考虑进行机械血栓清除术的患者，不应在阿替普

7、酶治疗后等待观察以评估临床效果。(3)满足以下条件的患者可以进行机械血栓清除术(支架取栓，stentretrievers)：①卒中前mRS评分分;②梗死为颈内动脉或近端大脑中动脉Ml段闭塞引起；③年龄218岁；④NIHSS评分26分；⑤ASPECTS评分26分；⑥发病6小时内可开始治疗。(4)闭塞血管为大脑中动脉M2或M3段的患者，在发病6小时内给予机械血栓清除术(支架取栓)，虽然益处尚未确定，但可能是合理的。(5)闭塞