aha-asa急性缺血性卒中早期管理指南解读

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1、AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南解读【背景】近年来，卒中急性期治疗的循证医学证据越来越多，而医生在临床实践中仍存在诸多困惑。2013新年伊始，美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）联合颁布了急性缺血性卒中治疗新指南。这一最新指南支持建立全方位卒中护理体系的观念，并讨论了从患者认知度、紧急医疗服务的启动、患者转运和分类，到患者到达急诊室后最初几个小时应如何治疗的具体细节。该指南既给出了卒中早期评估和一般治疗的原则，也讨论了缺血性卒中、特定的治疗策略（如再灌注治疗）以及为脑复苏所应进行的生理机能方

2、面的优化。【关键词】缺血性卒中；管理；指南医疗质量控制被纳入指南以往的临床指南多关注临床技术规范，新指南用大量篇幅对卒中医疗体系进行了描述，包括卒中中心认证、远程卒中系统、远程放射和卒中医疗质量控制。其中对于卒中医疗质量控制，美国指南是首次涉及，意义重大。新指南建议，医疗部门应组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践和结局（I/B）。临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量。数据库可用于找出卒中医疗质量的差距或不足，一旦找出差距，要启动干预措施解决这些问题。美国

3、指南中纳入医疗质量控制的内容是基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。GWTG-stroke建立了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患者中，取得了极大成功。质量控制取得的成效远大于某一项新技术应用的效果，遵循循证医学指南开展临床工作有助于挽救患者生命。指南指出，医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记基础上的数据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。这对全球卒中治疗领域都具有极大的借鉴价值。更有针对性的急诊影像策略与以往指南不同，新指南把缺血性脑血管病患者

4、分成两类，即症状未缓解的患者和症状已缓解的患者。症状未缓解者对于症状未缓解的患者，临床干预的重点是血管开通，恢复灌注。此时，围绕药物和非药物再灌注治疗的核心，影像学检查主要是寻找溶栓的适应证或禁忌证，以及可挽救的脑组织。新指南指出，建议在静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）给药前，完成平扫CT或磁共振成像检查（MRI）,以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号（I/A）。超出静脉溶栓时间窗后，可考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。

5、这些技术可提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和病情严重程度，为临床决策提供更充分的依据（Ilb/B）。症状已缓解者对于症状已缓解的患者，治疗的重点则不是溶栓。此类患者大多是短暂性脑缺血发作（TIA）,也有可能是轻型卒中（minorstroke）o除了用影像学检查以除外是否有梗死病灶之外，重点是对其血管情况进行影像学评估，判断有无颅内外血管狭窄或闭塞，以明确病因和决定治疗策略。新指南指出，对疑似TIA的患者进行评估时，应常规行无创性脑血管成像检查（I/A）,建议行颅内血管的CT血管造影（CTA）或磁

6、共振血管造影（MRA）等检查，以排除近端颅内血管狭窄和（或）闭塞（I/A）。如颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须行上述检查。无创脑血管成像检查发现异常后，须经导管进行血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在及其程度。静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3小时以内新指南依然把标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。新指南指出，建议对能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg,最大剂量90mg）（I/A）o对于在溶栓时间窗内的患者，指南首次引入急诊流程时间

7、控制的概念，把患者到院至用药时间（DNT）作为指南的重要内容。新指南指出，对于适合静脉rt-PA溶栓治疗的患者,其治疗获益有时间依赖性,治疗应尽快开始，到院至用药时间应在60min以内（I/A）。将这一时间控制在60min,目前已获得大量循证证据支持，严格控制时间可使溶栓患者的病死率降低22%O这个时间标杆的设立对我国急诊流程的管理亦具有极大价值。溶栓适应证相对放宽对于以往指南认为不需要溶栓的轻型和症状逐渐好转的卒中患者，指南也给予了明确治疗推荐。对于以往认为是相对禁忌证的情况（既往3个月有大手术和心肌梗死史

8、），新指南也采用了更为积极的态度。新指南指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂，即卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期发生过心肌梗死。同时须权衡潜在增加的风险和预期获益（Ilb/C）。对新情况有了新推荐目前在临床实践中新型口服抗凝剂的使用日趋增加，对此新指南也给出了明确指导意见。新指南指出，对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者，使用静脉rt-PA可能