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时间:2020-03-22
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1、室性心动过速药物治疗苏州大学附属第一医院蒋文平1.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制,折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物,覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后,尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性2.室速机制与病因(1)心脏结构异常引起的室速—多为折返(2)通道疾病引起的室速—多为触发(3)心脏无结构异常,特发性室速腺苷敏感性室速(RVOT),CAMP介导触发异搏定敏感性室速(LV-VT)束支折返儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)自律性/触发3.心脏结构异常室速,常见疾病(1)冠
2、心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤,占院外VF的1%起病中年,不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚6.室性心动过速治疗(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死7.中止急性发作药物选择(1)利多卡因优先用于缺血性室速(2)普鲁卡因胺优先用
3、于非缺血性室速或利多卡因无效的病人(3)胺碘酮优先用于心功能不全,室内传导阻滞,心室肥厚所致室速,或缺血性室速利多卡因无效者(4)普鲁帕酮可用于特发性室速(分枝型)8.中止室速药物使用常规(1)利多卡因负荷量1.5mg/kg3-5min维持量1-4mg/min(2)普鲁卡因胺负荷量15mg/kg不快于50mg/min维持量1-6mg/min(3)胺碘酮负荷量150mg/10min维持量1mg/min6h维持量0.5mg/min18h(4)普鲁帕酮一次量75-150mg/10min9.中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定,DC复律10
4、-50j(2)急性心梗者,冠脉血运重建陈旧性心梗者,改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者—保持灌注压力(4)心衰、低排者—抗心衰治疗,正性肌力药物(5)心动过缓—临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速—不能电击IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3Ⅲ类药物引起者——异丙肾素,补钾10.室速远期防治(1)心脏结构异常室速药物,ICD(2)通道疾病ICD,药物(3)心脏无结构异常消融,药物11.室速一级预防(室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全,EF<0.35(3)非持续性室速,电
5、生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常,SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”,也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强12.室速/室颤一级预防研究入选病例观察终点防治方法结果BHAT心梗后总死亡率心得安总死亡率和SCD均降低SCD安慰剂CAST心梗后氟卡尼、英卡尼治疗组心律失常死亡率上升PVC6/h心律失常死亡莫雷西嗪LVEF40%安慰剂SWORD心梗后总死亡率d-Sotalol增加死亡率LVEF<40%安慰剂NYHAⅡ-ⅢEMIAT心梗后总死亡率胺碘酮降低心
6、律失常死亡率LVEF<40%心律失常死亡率安慰剂不降低总死亡率CAMIAT心梗后PVC10次/h心律失常死亡胺碘酮降低心律失常死亡率non-SVT总死亡率安慰剂不降低总死亡率GESICACHF胺碘酮胺碘酮降低死亡率LVEF35%总死亡率最佳治疗non-SVT者死亡率较高CHF-STATCHF总死亡率胺碘酮对缺血性心肌病无影响LVEF40%安慰剂降低非缺血性者死亡率PVC10次/hSCD-HeFTLVEF35%总死亡率ICD进行中NYHAⅡ-Ⅲ心律失常死亡胺碘酮安慰剂CABG-PatchCAD-CABG总死亡率CABG总死亡率无差
7、别LVEF<36%CABG+ICDSAECG(+)MADIT心梗后ICDnon-SVT-SVT总死亡率抗心律失常药LVEF35%(80%胺碘酮)ICD的死亡率低NYHAⅠ-ⅢMADITⅡ心梗后总死亡率ICD进行中EF30%无ICDPVC>10次/hMUSTT心梗后心律失常死亡ICD进行中LVEF<40%和心脏停跳抗心律失常药non-SVT-SVT不治疗13.VT/VF一级预防结论(1)心梗后应用BB治疗,显著地降低死亡率(2)心梗后应用IC类药物,增加了死亡率尤其LVEF<40%者(3)心梗后或心功能不良者,胺碘酮降低心律失常死亡率
8、,但未降低总死亡率(4)胺碘酮能降低非缺血性心肌病、EF<35-40%者的死亡率(5)ICD能降低心梗后、LV功能不好、电生理能诱发出non-SVT,不能用普酰胺抑制者的死亡率14.VT/VF二级预防研究入
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