室速药物治疗现状

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1、室速的药物治疗现状本文作者宋有城先生，中国医学科学院阜外心血管病医院教授。医院外发生的心脏停搏患者绝大多数不能存活，获救者中也仅有30%可以在住院治疗后幸存出院。单在美国，每年有30~40万人发生心脏性猝死。据美国心脏学会(AHA)报告:1994年全美大约有95万人死于心血管疾病，占该年因各种原因而死亡人数的42%，其中25万人发生心脏猝死(该年因癌症死亡54万人，意外死亡9万人，爱滋病死亡4.2万人)。Green(1990)报告一个西雅图的前瞻性研究资料显示，绝大多数心脏性猝死为心律失常性的，主要由恶性室性心律失常(持续性室速和室颤，占75%)所致，其次

2、为心脏骤停(20%)和电机械分离(5%)。40%以上持续性室速和室颤发生于器质性心脏病，最常见病因为冠心病，其次为心肌病(扩张型或肥厚型)、瓣膜病、二尖瓣脱垂、原发性电疾病(如长QT综合征)，少数并无明确的结构性心脏病(原发性室颤)。具有结构性心脏病患者的共同特征是Holter心电图监测时，均伴有复杂的室性心律失常(非持续性室速或成对、频发的室性早搏)。BayesdeLuma(1989)分析233例心脏性猝死患者的即时Holter记录，发现49.7%患者为室速或室速蜕变为室颤。急性心肌梗死后头一年死亡率高达10~15%，死因中绝大多数为心源性，尤其是各种高

3、级别(Lown分级)、复杂性室性心律失常与心源性猝死密切相关。由此提出了“心律失常抑制假设”，认为为了减少和防止恶性心律失常，有必要预防性应用抗心律失常药物以降低死亡率。这一假设为心肌梗死(下文简称心梗)后抗心律失常药物治疗的系列药物临床试验提供了有力的依据。但是几个多中心的临床试验结果令人失望，使用Ⅰ类抗心律失常药物如慢心律的IMPACT试验以及氟卡尼、因卡尼、莫雷西嗪的CAST试验表明，即使在完全消除了触发室性心律失常的室性早搏情况下，也并不能改善预后，反而增加死亡率。于是人们的目光开始从减慢传导的Ⅰ类抗心律失常药转向b受体阻滞剂和延长心肌不应期的Ⅲ类

4、抗心律失常药如胺碘酮、索他洛尔。 一心脏猝死预防的药物疗法随机试验 心脏性猝死预防的药物疗法分为一级预防和二级预防。心梗后从症状性室速或室颤中复苏的患者，再发心律失常的风险很高，第一年室颤或心脏猝死的复发率为30~35%，第二年又复发的为10~15%。预防试验的目的是评价药物在高危人群中预防发生室速或室颤的能力和预防再发室速和室颤的能力。BASIS研究(1990年)是第一个提出抗心律失常药物能降低心梗后死亡率的前瞻性临床研究。研究结果表明小剂量胺碘酮(200mg/d)可显著降低总死亡率(61%，p=0.048)，降低心律失常事件发生率(66%，p=0.02

5、4)，而且胺碘酮的这种有益作用在随访至6年后仍然存在。但是该研究发表时正值CAST-Ⅰ的结果公开不久，当时对心梗后室性早搏的治疗正处于“低潮”阶段，故多数医生对研究的结果持慎重的态度，因此研究结果对临床应用的影响也不大。在CAS-CADE试验中，院外心脏停搏存活者随机分为胺碘酮治疗组(113例)和常规抗心律失常药物(Ⅰ类Ⅱ类药物)治疗组(115例)，结果2~6年后胺碘酮比常规抗心律失常药物更能有效预防心脏性猝死和需复苏的室颤的复发。Polish抗心律失常研究是评价胺碘酮对心梗后不能应用b受体阻滞的高危患者的死亡率。600例患者(胺碘酮组305例，安慰剂组3

6、08例)随访一年，胺碘酮降低心脏性死亡率约50%(p=0.048)。西班牙猝死研究(SSSD)着重对左室功能损害(LVEF20~45%)合并室性早搏患者，368例患者随访近3年，胺碘酮组的总死亡率为3.5%而未应用抗心律失常药治疗组死亡率为7.7%，二者间具有显著性差异。GESICA试验选择了心肌病和充血性心力衰竭人群，进行了胺碘酮和安慰剂对心脏死亡率影响的研究。结果表明胺碘酮显著降低总死亡的危险28%(p=0.024)第5页共5页室速的药物治疗现状、显著降低总死亡或因心衰住院的危险31%(p<0.01)，用药后半年可显著改善至少一个级别的心功能(p<0.

7、03)。从上述临床试验的结果显示胺碘酮可有效预防心脏猝死，因此用于心梗后和充血性心力衰竭伴严重心律失常患者的治疗是有益的。最近(1997年)报道的加拿大心梗后胺碘酮试验(CAMIAT)和欧洲心梗后胺碘酮试验(EMIAT)是两大系列随机、双盲、安慰剂对照研究。CAMIAT研究对象主要选择心梗后6~45天的患者，结果显示胺碘酮治疗2年显著降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%(p=0.016)，死亡率从6.0%降低至3.3%，胺碘酮使各种原因的死亡率从11.8%降至9.9%。EMIAT研究选择1486例射血分数(LVEF40%)降低的心梗后患者，结果显

8、示胺碘酮显著降低心律失常死亡的危险35%(p<0.05)，在治疗分