三孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用.doc

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1、三孔法腹腔镜胆囊切除术在基层更院的应用［屮图分类号1R657.4［文献标识码］B［文章编号］1672—4208(2010)19-0078-02我院作为县级基层医院，较早开展了腹腔镜手术。2002年5月〜2009年12月，我院共行三孔法腹腔镜胆囊切除术(LO233例，效果良好，现报道如下。1临床资料1.1一般资料本组233例施行LC手术，其中男95例,女138例;年龄23〜78岁，平均年龄46岁。其屮慢性结石性胆囊炎67例，急性结石性月FI•囊炎82例，急性非结石性月H囊炎46例，胆囊息肉38例。所有患者术前均行B超、CT检查，必

2、要时行磁共振成像(MRI)或内镜逆行胰腹管造影(ER-CP)等检杏，诊断明确，排除腹总管结石及肿瘤。1.2手术方法术前均告知施行LC手术，且有屮转开腹可能。我院术者均为同定、专业腹腔镜医师操作，三孔法需2人。全麻，平卧位，头高脚低，左侧倾斜15°〜30°。脐下缘作10【nm切口，Veress针常规建立C0₂气腹(腹腔内压力12〜IGinmHg),插入10mmTrocar置入腹腔镜。在剑突下肝圆韧带右侧插入第2个10mmTrocar眦位置在上腹正屮剑突下方4〜5cm),置入主操作器械；右锁骨中线肋缘下置入5m

3、mTrocar放置抓钳或分离钳。以电凝钩或剪刀，分离钳解剖胆囊三角区，显露胆•囊管、加囊血管、肝总管及其毗邻结构关系。钛夹、生物吸收夹或合成夹分别夹闭血管、月fl.囊管并离断。月H囊创面电凝止血，生理盐水冲洗创面，干纱布擦拭创面，杏看纱布颜色，防止胆汁漏及出血，观察5〜lOmin,依术屮及术毕观察期间创面渗液情况决定是否放置引流管。1.3结果本组共216例成功完成三孔法LC手术,成功率92.7%。手术时间35〜120min,平均手术时间45rain,出血量约5〜60ml,平均约20ml,术后住院时间5〜9d,平均6.5cl,其中

4、改行四孔法8例,中转开腹9例。戳孔(剑突TTrocar穿刺孔)感染6例,换药后痊愈。余无其他并发症发生，均痊愈出院。2讨论腹腔镜胆囊切除已成为胆•囊良性疾病外科治疗的“金标准”，我院作为基层医院较早地开展了腹腔镜手术，在技术成熟的基础上，严格筛选手术适应证，成功使用三孔法进行了大量的LC手术，疗效满意，现总结经验如下。2.1严格筛选适应证所有病员术前均行B超、CT、MRI或ERCP检查，诊断明确。病患身体状况较好，年龄适屮，木组平均年龄46岁。对于急性胆囊炎,尤其是结石性胆囊炎急性发作72h内急诊手术者均可施行。但对于高龄、体差

5、，胆囊炎急性发作超过72h,慢性月Fl.囊炎合并胆总管结石、肌管炎、胆源性胰腺炎、重度心肺疾病或其他严重合并症者，则坚决放弃。2.2手术技巧腹變三角区的“三管一壶腹”的关系确认是手术成败的关键，由于腹腔镜有放大作用，近似显微外科情况，故仔细操作分离多能完成手术。木组仅8例改为四孔法。9例因粘连重或伴有变异动脉的出血而屮转开腹。术屮操作要点如下：(1)固定专人、专业腹腔镜医师。手术医生须具备丰富的腔镜下手术经验和娴熟的分离、切割、缝合、打结等技术。二人长期磨合，手法娴熟，心手合一，术者和助手心灵相通，默契配合，是手术成功率高的一•

6、种主要因素。（2）胆囊三角区（calot三角）的解剖。注意将胆囊底部向右上方牵拉，向下推开大网膜及肠管，电凝钩切开腹囊管处浆膜层，避免灼伤肠管及肝脏，显臨三角区及mjCi辨认其大体解剖结构，先分离胆囊右侧辨认壶腹与胆囊管交界处，尽童分清胆囊管右侧及示部，紧贴胆囊管及壶腹分离三角，离断胆囊动脉示增加手术空间；亦可先离断胆囊管品将之向上翻转，或在分离腹變管后根据术屮情况采取多种方法处理。对于大部分急性腹囊炎初期虑者，虽然囊壁增厚、充血、水肿与周围组织有纤维粘连，但水肿的存在使组织疏松，有明显的间隙，且胆•囊管的炎症并不明显。如术屮月

7、U囊体积增大明显，张力高，可穿刺、抽液减压，以便于术野暴鉤清楚，易于操作。2.3适时改为四孔法或屮转开腹胆囊三角水肿粘连致密致解剖不清楚是屮转开腹的主因。急性腹囊炎胆囊三角区粘连、水肿、增厚；萎缩性胆囊炎或炎症反复发作的胆囊炎，三角区炎症浸润、纤维化；胆囊收缩功能降低致胆汁淤积，易发生朋囊炎症，与周围组织粘连。因此，如术屮发现致密、粘连，成“团块状”，无论是解剖钳钝性分离或电凝钩电凝分离，都易致岀血或热损伤，必要时应及时改为四孔法或屮转开腹川。对胆囊床内陷于肝内者，动作要轻柔，保持适当张力，必要时可改为四孔法，木纟R8例因此而改

8、为四孔法LC；因月n•囊动脉变异较多，加ZCalot三角水肿、粘连，易致出血.，如出现已离断的胆-囊动脉出血，喷射不清的动脉出血，应果断中转开腹。2.4腹腔引流管放置腹腔引流管放置视手术情况而定，术屮虽冲洗干净，但因炎症渗出及创伤原因，部分病例局部会有不等量的积