妊娠合并心脏病、肝炎、GDM（58页）.ppt

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1、妊娠合并心脏病妊娠期间孕妇可发生各种内外科疾病，妊娠前已有的各种内外科疾病也可在妊娠期间加重。妊娠合并心脏病妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。我国发病率约为1%。妊娠对心血管系统的影响一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑），产后2~6周恢复正常。2、心率

2、加快：血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期血容量↑→适应行心率↑，分娩前1~2个月HR↑10次/分。可使二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性损害的心脏病出血明显症状甚至发生心力衰竭。3、心音改变：孕晚期心脏向左上移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可。有轻度收缩期杂音。二、分娩期：心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑

3、。2、心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液→内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易发生心衰。三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期1、血容量：子宫收缩→部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环→血容量↑。故仍应警惕心衰的发生。妊娠32-34周后、分娩期（第一产程末、第二产程）、产后3日内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期

4、，极易发生心力衰竭1975年以前以风湿性心脏病最多见，随着广谱抗生素的使用，风湿性心脏病的发生率已显著下降。且随着心血管外科发展，先天性心脏病可能获得早期根治或部分纠正，越来越多的先天性心脏病女性能够获得妊娠和分娩的机会。妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响一、先天性心脏病1、左向右分流型先天性心脏病（1）房间隔缺损：最常见（20%）。缺损面积＜1cm2多无症状；缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力↑，肺动脉高压、右心房压力↑，体循环阻力↓，分娩失血等导致右→左分流，极可能发生心衰，不宜妊娠。（2）室间

5、隔缺损：缺损缺损大小及肺动脉压力改变直接影响血流动力学变化。缺损面积≤1.25cm2，无心衰病史，无其他并发症，可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大且未修补的成人，易出现肺动脉高压和心衰，死亡率将高达30%-50%禁止妊娠，禁止妊娠。（3）动脉导管未闭：较多见，妊娠结局与未闭部分的管径大小有关，较大分流的动脉导管未闭→大量动脉血流向肺动脉→肺高压→血流逆转→紫绀和心衰，建议终止妊娠。2、右向左分流型先天性心脏病：法洛四联症、艾森曼格综合征最常见。此类患者对妊娠期血流量增加和血流动力学改变的耐受力极差，妊娠期

6、母儿死亡率30%~50%，这类妇女不宜妊娠，已妊娠者应及早终止。3、无分流型先天性心脏病（1）肺动脉口狭窄：轻度狭窄雨后一般较好；重度狭窄（瓣口面积↓60%以上）可发生右心衰，宜手术矫治后再妊娠。(2）主动脉缩窄：常见的心血管异常妊娠合并主动脉狭窄者较少见，预后较差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。(3）马方综合征：结缔组织遗传学缺陷呆滞主动脉中层囊性退变，死亡率为4%~50%，死亡原因多为动脉血管瘤破裂，不宜妊娠，妊娠时应严格限制活动，控制血压。二、风湿性心脏病1、二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病

7、2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈时间↓→左房入左室受阻→肺淤血、肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠2、二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠3、主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。三、妊娠期高血压疾病性心脏病：妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力↑、水钠潴留、血黏度↑

8、→心脏负担↑→急性心力衰竭预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。四、围生期心肌病：指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。病因不清，缺乏特异性诊断手段，主要根据病史、症状体征及辅助检查，心内膜或心肌活检可见心肌细胞变性、坏死性炎性细胞浸润。治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。避免再次妊娠五、心肌炎：心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变，可发生于妊娠任