医院高值耗材使用知情同意书.doc

《医院高值耗材使用知情同意书.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、怀仁诺贝尔医院医用高值耗材使用知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科别：住院号：术前诊断：手术名称：术中或术后可能出现以下情况：序号耗材名称厂家质量层次数量单价（元）总价（元）是否可报销1□国产□进口□医保可报销部分费用□自费2□国产□进口□医保可报销部分费用□自费3□国产□进口□医保可报销部分费用□自费4□国产□进口□医保可报销部分费用□自费备注耗材总价约约（元）左右医生陈述：根据患者目前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用上述高值医用耗材。我已经告知患者和（或）家属手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向

2、患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者和（或）家属自愿同意签署本同意书后，方可使用。经治医生签名：日期：年月日科主任签名：日期：年月日患者陈述：医师已向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用上述耗材。病人签名：________________患方代理人签名：________________与病人关系：________________年月日时分