医院等级评审植入耗材知情同意书.doc

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1、******医院植入性器材治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于下列内容：□1、排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象；□2、植（注）入失败；因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；□3、植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；□4、

2、术后出血、感染；□5、植入物破损、断裂；□6、其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者知情选择我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，并对植入材料作出了选择。我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧

3、急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我知道在此手术开始之前，患方可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。主管医师签名：　　　　　　　　　患者/家属签名：年　　月　　日　　时　　分　　　　　　年　　月　　日　　时　　分说明：各专科根据自己特点填写植入器械可能发生的问题。