使用植入性医疗器材知情同意书.doc

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1、东南大学附属中大医院植入性器材治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：临床诊断：拟施手术方案：植入材料名称：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于下列内容：□1、排斥反应；机体对植（注）入物出现排异现象；□2、植（注）入失败；因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；□3、植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；□4、

2、术后出血、感染；□5、植入物破损、断裂；□6、植（注）入物有进口和国产之别，自愿选择：□国产□进口其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。本人或家属已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，对植入材料的利弊充分了解，经慎重考虑，本人或家属决定同意做此手术。本人或家属明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，本人或家属授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保

3、证承担全部所需费用。主管医师签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　患者或家属签名：年月日年月日说明：各专科根据自己特点填写植入器械可能发生的问题。□国产　　□进口　　产地：　　　　　　　　　　批号：生产商：代理商：麻醉方法：手术医师：手术日期：序号组件名称代　码件　数合　格　证　及　条　形　码1．2．3．4．5．6．备注：