高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书.docx

《高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书.docx》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、中医院科室：姓名：性别:年龄：住院号：医用高值耗材及介入植入类耗材使用知情同意书医生陈述：患者__________，于_____年______月_____日入院住院治疗，诊断为_________________________。因疾病治疗的需要，拟使用以下医用高值耗材或介入植入类耗材。我已经告知患者手术所用该类耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况，并向患者介绍了耗材的价格、质量层次、收费、医保报销等情况。在患者自愿同意签署本同意书后，方可使用。医生签名签名日期年月日时分序号耗材名称生产厂家生产批号生产时间型号规格质量层次是否可报销1□国产□进口□医保可报销部分费用□自费2□国产□进口□

2、医保可报销部分费用□自费3□国产□进口□医保可报销部分费用□自费4□国产□进口□医保可报销部分费用□自费5□国产□进口□医保可报销部分费用□自费6□国产□进口□医保可报销部分费用□自费7□国产□进口□医保可报销部分费用□自费8□国产□进口□医保可报销部分费用□自费9□国产□进口□医保可报销部分费用□自费医师___________已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用以上医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用以上医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的解释说明，我（们）自愿选择使用耗材。病人签名：________________患方代理

3、人签名：______________与病人关系:________________年月日时分