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时间：2017-11-14
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1、×××××××医院一次性医用高值耗材使用知情同意书科别住院号病人姓名性别年龄于年月日，在入院住院治疗，诊断为。因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称：，□进口□国产□医保可报销部分费用□自费，该一次性医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。医师已于年月日时分向我（们）患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材。病人签名患方代理人签名与病人关系年月日时分年月日时分一次性医用高值耗材标识码张贴
2、于此（或背面）：一次性医用高值耗材标识码张贴于此：
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