极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积病因学研究及治疗进展.doc

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1、极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积病因学研究及治疗进展极低出生体重儿胃肠外营养相关性胆汁淤积病因学研究及治疗进展【摘耍】胆汁淤积是极低出生体重儿进行胃肠外营养的主耍并发症之一，常常引起患儿肝功能衰竭而导致死亡，因此必须进行防治。随着研究进展，胃肠外营养引起胆汁淤积的原因及治疗有了新突破，除了极低体重儿自身发育不成熟外，同时与长时间禁食、感染、静脉营养配置不合理、静脉营养时间过长密切相关，治疗上主要为思美泰、还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸，安全有效。【关键词】胆汁淤积；胃肠外营养；病因；治疗；极低出生体重儿研究表明，胃肠外营养(P

2、N)可明显提高极低出生体重儿(VLBWI)的抢救成功率，然而VLBWT因其特殊的生理、病理特征，在给VLBWT进行PN的过程中，发生胆汁淤积(PNAC)并发症起的患病率逐渐增多，常常成为肝衰竭导致患儿死亡的原因[1],而且问题仍未完全解决，备受关注，现就VLBWTPNAC病因学研究及治疗进展作综述如下。1PNAC的病因及其发病机制PN已在NTCU极低出生体重儿中广泛应用,PNAC是极低体重儿屮进行PN的主要并发症之一。国外报道，VLBWTPNAC发生率为6%〜65%[2-3],我国VLBWTPNAC发生率为11.6%〜20.9%

3、[4]。目前认为其病因及发病机制未完全明确，一般认为与多种因索有关。1・1早产和极低出生体重儿胆汁的形成、分泌及排泄与许多肝细胞膜转运器的功能相关。胎儿发育过程中，膜转运器功能随胎龄增加而发育完善，由于胎儿早产会使其功能不完善[5]。这一方面造成肝脏的转运功能障碍，不能正常地进行胆酸、胆盐及胆红素的代谢，使得胆汁长时间地停留在肠道内，受肠道微生菌的影响而形成具有毒性的胆酸，损害匸常的肝细胞。再者，因为胎儿早产，其胃肠道的免疫功能不完善，易引起胃肠道菌群失调，在胃肠道细菌的作用下肝脏枯否细胞释放细胞因子，损伤及胆管而导致胆汁淤积[

4、6-7]oBaserga2004年报道,在其研究的103例低于1000g的患儿屮，对其进行胃肠外营养治疗，治疗1周后有37%的患儿发生了胆汁淤积症，与适龄儿的27%耍高，差异有统计学意义。汤庆娅等［4］报道，他们对新生儿和极低出生体重儿进行肠外营养治疗，结果胆汁淤积的发生率前者为2.94%,后者为8%,两者比较有显著性差异。因此，PNAC的发生与出生体重密切相关，体重越低，PNAC的发生率越高，小于胎龄儿更是PNAC的危险因素［8-9］o1・2长时间禁食极低出生体重儿由于出生时体重较低，吸吮和吞咽功能较差，并不协调，消化吸收功能

5、不成熟，同时由于窒息、败血症、坏死性肠炎、呼吸暂停、呼吸窘迫综合症等严重并发症发病率高，需要呼吸机辅助通气，从而导致经II喂养困难，而长吋间禁食，不能进行正常的胃肠消化，降低了消化激素的水平，使胆囊收缩素缺乏，不能正常地收缩胆囊，减慢了胆汁的正常排泄造成淤积［10］o另一方面，胃肠激素水平的降低，减弱了胃肠的蠕动，使细菌在胃肠道里长吋间地停留，并大量繁殖，吋肝脏枯否细胞应激性地释放细胞因子，损伤都胆管，造成胆汁淤积，而早期喂养可能是PNAC的保护性因素［ll］o有研究显示，PNAC发牛:的儿率与禁食时间成正比例关系，随着禁食吋间

6、的延长PNAC的发生率也会增高。1.3感染静脉营养易引起全身或局部感染均可促进PNAC发生。感染是引起PNAC的重要原因，革兰阴性菌是重要病原oSondheimerE12］报道接受静脉营养的新生儿首次感染后90%的患儿很快出现了胆汁淤积，全身感染时胆汁淤积的也较严重。FI本新生儿肠外营养学专家用了二十多年的研究发现，新生儿感染的发牛会引起PNAC［11］OPN的实施，需要静脉通路（极低出牛体重儿通常是外周中心静脉置管），增加了个体反复感染的危险，文献报道接受PN的患儿，更易遭受细菌感染，导致内毒血症，内毒血症可直接损害肝细胞，或

7、降低肝细胞膜N+-K+-ATP酶活性，进而使肝细胞不能正常地摄取、转运胆酸［13］,同时内毒素刺激巨细胞释放大量的炎性细胞因子如：TNF-a.IL-1,能损伤内皮细胞及间隙结构，增加内皮细胞的通透性，导致局部组织的炎症反应、水肿，导致胆汁淤积［14］。感染还可加速红细胞的破坏和服红索的产生，这些均使极低出生体重儿感染后易发生胆汁淤积。1.4静脉营养配制不合理极低出牛体重儿由于长期肠外营养的高热卡供给，使肝细胞代谢异常,增加了细胞内的脂肪、糖及水分，使得肝细胞肿大，阻塞了胆囊的毛细胆管，最终导致PNAC的发生［15］。极低出生体重

8、儿肝脏酶发育不成熟，合成肉毒碱受限，而PN在配制中由于追求高热卡而使得大量的脂肪类物质进入肝脏，堆积在肝细胞中，引起了脂肪肝及胆汁淤积病变，血液屮的游离脂肪酸增加，其和胆红素争取白蛋白，使胆红素代谢障碍，导致黄疸程度加重，且增加脂肪乳又可促进炎症介质含量增加，增