脑出血及脑梗死治疗和监护.ppt

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1、脑梗死、高血压脑出血患者的监护遵医附院神经内科奉丽敏教学目标:掌握脑梗死和脑出血的病因、发病机制、治疗原则和常用的护理诊断熟悉脑梗死和脑出血的临床分型及临床表现授课学时:2学时授课方式:课堂讲授脑梗死的诊治和监护脑栓塞脑血栓形成腔隙性脑梗死脑梗死：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。常见类型：颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。脑血栓形成—概念脑血栓形成—病因脑

2、动脉粥样硬化动脉炎、血液系统疾病胶原系统疾病、肿瘤等颈动脉粥样硬化的斑块脱落动脉粥样硬化管腔狭窄血栓形成脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成—发病机制好发部位颈内动脉系统约占80%,椎-基底动脉系统约占20%。脑血栓形成—病理(一)超早期(1~6h)急性期(6~24h)坏死期(24~48h)软化期(3d~3w)恢复期(3~4w后)分期：脑血栓形成—病理(二)1、缺血半暗带：围绕梗死区中心的缺血脑组织生物电活动停止，但保持正常离子平衡及结构完整，急性期适当增加局部脑血流量，缺血半暗带脑组织突触传递功能可完全恢复。脑血栓形成—病理(三)

3、2、再灌注损伤：血流再通超过再灌注时间窗的时限，脑损伤可继续加剧。脑缺血超早期治疗的时间窗为6小时之内。脑血栓形成—病理(三)脑血栓形成—临床表现发病年龄：50-60岁以上的动脉硬化者发病状态：安静休息时发病，大多在睡眠时发生。前驱症状：头晕、头痛，TIA发作病史进展速度：几小时或几天内发展达到高峰多数意识清楚，少数有意识障碍，持续时间短。常见神经功能缺损表现：失语、偏瘫、偏身感觉障碍。依据起病形式：1、完全型：6小时2、进展型：6小时-数日3、可逆性缺血性神经功能缺失：1-3周内4、缓慢进展型：2周后逐渐进展脑血栓形成—临床分型

4、CT：24-48h，梗塞区出现低密度灶MRI：显示病灶早DSA：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查脑血栓形成—辅助检查发病年龄较高有动脉硬化及高血压病史、TIA病史安静休息时发病症状逐渐加重，发作时意识清楚脑局灶性损害症状体征，CT或MRI可有梗塞灶脑血栓形成—诊断脑血栓形成—治疗（一）血压的管理：≥220/120mmHg，可用降压药。控制感染降颅压：甘露醇20%、速尿预防肺栓塞和深静脉血栓心电监护控制血糖：6-9mmol/L.控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑对症治疗脑血栓形成—治疗（二）

5、超早期溶栓治疗目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带方法：静脉溶栓、动脉溶栓常用药物：尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物脑血栓形成—治疗（二）超早期溶栓治疗适应证急性缺血性卒中，无昏迷发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时年龄>=18岁CT未显示病灶，排除颅内出血患者或家属同意脑血栓形成—治疗（二）溶栓治疗注意事项将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应

6、立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。脑血栓形成—治疗（二）溶栓治疗注意事项血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。脑血栓形成—治疗（二）溶栓治疗注意事项静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司

7、匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50～150mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。脑血栓形成—治疗（二）溶栓治疗注意事项对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗。对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓。脑血栓形成—治疗（三）脑保护治疗:尼莫地平、依达拉奉抗凝治疗降纤治疗：低分子肝素抗血小板聚集治疗：阿司匹林高压氧治疗使用神经保

8、护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长及防止阻塞远端小血管继发血栓形成，促进侧枝循环已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗脑梗死的效果神经介入治疗是电子计算机技术与X线血管造影术相结合的新