2018医院病案首页附页.doc

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1、医院病案首页附页住院号：患者姓名：性别：□1.男2.女年龄：岁科室：X线号：CT号：MRI号：HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□0.未做1.阴性2.阳性3.不详传染病卡：□肿瘤病例卡：□0.无1.已报2.未报是否本院首例诊断：□是否本院首例检查：□是否本院首例治疗：□是否本院首例手术：□1.是2.否是否示教病例：□是否科研病例：□1.是2.否有无外院治疗：□1.是2.否是否随诊：□1.是2.否随诊期限：周有无州外工作生活史：□1.无2.有州外工作生活年限：□1.1-5年2.6-10年3.1

2、0年以上4.其他：住院期间是否使用抗菌药物：□1.是2.否，使用持续时间：小时是否联合用药：□1.是2.否□1.一联2.二联3.三联4.四联及以上抗菌药物患者病源学检验送检：□1.是2.否I类手术切口预防性应用抗菌药物：□1.是2.否，使用持续时间：小时是否联合用药：□1.是2.否□1.一联2.二联3.三联4.四联及以上是否实施临床路径管理：□1.是2.否是否完成临床路径：□1.是2.否，退出原因：□1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临

3、床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的4.其他：是否变异：□1.是2.否，变异原因：□1.检验受理时间受限；2.休息日不能进行手术；3.临床诊断与病理诊断不相符；4.治疗过程中对治疗方案依从性差5.其他：单病种质量管理与费用控制病种：□1.是2.否纳入质控：□1.是2.否未纳入原因：□1.转科2.并发症3.未愈4.死亡5.次要手术6.次要疾病7.其他：疑难病例、危重病例：□1.是2.否距上一次住本院的时间：□0.第一次住本院1.当天2.2-15天3.16-31天4.＞31天上一次住本院

4、与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)：□1.是2.否非计划再次入院：□1.是2.否住院期间是否输液：□1.是2.否是否发生输液反应：□1.是2.否住院期间是否输血：□1.是2.否是否发生输血反应：□1.是2.否是否有医源性气胸：□1.是2.否是否有医源性意外穿刺或撕裂伤：□1.是2.否是否为肿瘤病人：□1.是2.否最高诊断依据：□1.临床2.手术3.病理（原发）4.X线/CT/超声波/内窥镜等影像学5.生化、免疫6.细胞学、血片7.尸检（有病理）肿瘤分期：□1.Ⅰ期2.Ⅱ期3.Ⅲ期4.Ⅳ期手术冰

5、冻与石蜡诊断符合例数：□1.是2.否3.未做恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断是否符合：□1.是2.否3.未做4医院感染：□1.是2.否感染的细菌名称：□1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不动杆菌3.大肠埃希菌4.肺炎克雷伯菌5.洋葱伯克霍尔德菌6.阴沟肠杆菌7.金黄色葡萄球菌8.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）9.耐万古霉素肠球菌（VRE）10.耐碳青霉酶烯类肠杆菌（CRE）11.多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAb）12.多重耐药铜绿假单胞菌(MRPA)13.其他：感染的部位：感染的次数：次治疗效果：□

6、1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他：是否有压疮：□1.是2.否压疮发生时间：□1.入院前2.住院期间已有压疮来源：□1.家庭2.养老院3.其他医院4.其他地方压疮个数：□1.1处2.2处以上压疮分期：□1.1期2.2期3.3期4.4期压疮部位：□1.骶尾椎骨2.坐骨3.股骨粗隆4.跟骨5.肩胛骨6.其他部位：住院期间是否发生跌倒或坠床：□1.是2.否住院期间跌倒或坠床的伤害程度：□0.未造成伤害1.1级2.2级3.3级住院期间跌倒或坠床的原因：□1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境

7、因素4.其他原因：住院期间再次发生跌倒或坠床：□1.是2.否住院期间是否使用物理约束：□1.是2.否约束总时间：小时约束方式：□1.一处2.两处3.三处4.其他：约束工具：□1.软式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他：约束原因：□1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他：手术麻醉科填报项目：是否重返手术麻醉科：□1.是2.否麻醉方式：□0.全身麻醉1.椎管内麻醉2.神经阻滞麻醉3.其他麻醉（无痛胃肠镜）：全身麻醉是否有体外循环：□1.是2.否手术

8、后镇痛：□1.是2.否麻醉医师实施心肺复苏：□1.是2.否心肺复苏成功：□1.是2.否进入麻醉复苏室复苏：□1.是2.否离室室Steward评分≥4分：□1.是2.否麻醉非预期的相关事件：麻醉中发生未预期的意识障碍：□1.是2.否麻醉中出现氧饱和度的重度降低：□1.是2.否全身麻醉结束时使用催醒药物：□1.是2.否麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻：□1.是2.否发生麻醉意外死亡：□1.是2.否发生其他非预期的相关事件：□1.是2.否产科新生儿情况：妇婴信息：胎次：□1.1胎2.2胎3.3胎4.4胎