2014年最新-病案首页附页.doc

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1、附件2：医疗机构珠海市第二人民医院(卫生机构(组织)代码：）珠海市第二人民医院住院病案首页附页（医疗质量管理用）姓名住院号Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物□1.是2.否，使用持续时间：小时联合用药：□1.是2.否住院期间是否应用抗菌药物□1.是2.否，使用持续时间：小时联合用药：□1.是2.否是否实施临床路径管理□1.是2.否是否完成临床路径□1.是2.否，退出原因：是否变异□1.是2.否，变异原因：距上一次住本院的时间□0.第一次住本院1.当天2.2-15天3.16-31天4.＞31天上一次住本院与本次住院是否因同一疾病(主要诊断)□1.是2.

2、否非计划再入院：□1.是2.否住院期间是否输液□1.是2.否是否发生输液反应：□1.是2.否住院期间是否输血□1.是2.否是否发生输血反应：□1.是2.否是否有医源性气胸□1.是2.否是否有医源性意外穿刺或撕裂伤□1.是2.否是否有压疮□1.是2.否压疮发生时间□1.入院前2.住院期间已有压疮来源：□1.家庭2.养老院3.其他医院4.其他地方压疮个数□1、1处，2、2处以上压疮分期□1、1期2、2期3、3期4、4期压疮部位：⊙骶尾椎骨⊙坐骨⊙股骨粗隆⊙跟骨⊙足踝⊙肩胛骨⊙枕骨⊙其他：部位住院期间是否发生跌倒或坠床□1.是2.否住院期间跌倒或坠床

3、的伤害程度□0.未造成伤害1.一级2.二级3.三级跌倒或坠床的原因□1.健康原因2.治疗、药物、麻醉原因3.环境因素4.其他原因住院期间再次发生跌倒或坠床□1.是2.否住院期间是否使用物理约束□1.是2.否约束总时间小时约束方式□1.一处2.两处3.三处4.其他约束工具□1.软式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.约束带6.其他约束原因□1.认知障碍2.可能跌倒3.行为紊乱4.治疗需要5.躁动6.医疗限制7.其他手术麻醉科填报项目：重返手术麻醉科：□1.是2.否麻醉方式：□0.全身麻醉1.脊髓麻醉2.其他麻醉全身麻醉是否有体外循环：□1.是2.否

4、手术后镇痛：□1.是2.否麻醉医师实施心肺复苏：□1.是2.否心肺复苏成功：□1.是2.否进入麻醉复苏室复苏：□1.是2.否离室时Steward评分≧4分：□1.是2.否麻醉非预期的相关事件：麻醉中发生未预期的意识障碍：□1.是2.否麻醉中出现氧饱和度重度降低：□1.是2.否全身麻醉结束时使用催醒药物：□1.是2.否麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻：□1.是2.否发生麻醉意外死亡:□1.是2.否发生其他非预期的相关事件：□1.是2.否产科新生儿情况：1孩：离院方式□1.医嘱出院2.转儿科3.转院4.非医嘱出院5.死亡器械辅助阴道分娩：□1是2否产

5、伤:□1是2否院内生产□1是2否产科新生儿情况：2孩：离院方式□1.医嘱出院2.转儿科3.转院4.非医嘱出院5.死亡器械辅助阴道分娩：□1是2否产伤:□1是2否院内生产□1是2否产科新生儿情况：3孩：离院方式□1.医嘱出院2.转儿科3.转院4.非医嘱出院5.死亡器械辅助阴道分娩：□1是2否产伤:□1是2否院内生产□1是2否产科新生儿情况：4孩：离院方式□1.医嘱出院2.转儿科3.转院4.非医嘱出院5.死亡器械辅助阴道分娩：□1是2否产伤:□1是2否院内生产□1是2否手术冰冻与石蜡诊断符合例数：□1是2否3未做恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断是否

6、符合：□1是2否3未做入住重症监护室（ICU）情况：□1.是2.否（包括CCU、NICU、PICU、SICU等所有ICU单元）重症监护室名称：下拉式ICU、CCU、NICU、PICU、SICU进入时间:默认空退出时间:默认空重症患者APACHEⅡ评分分1、是否非预期的重返重症医学科□1.是2.否（注：指同一住院过程中转出ICU后的重返）重返间隔时间□0.非重返1.24h内2.24-48h3.＞48h2、是否使用呼吸机□1.是2.否呼吸机使用时间:日数,呼吸机相关肺部感染□1.是2.否是否发生人工气道脱出□1.是2.否，患者在使用呼吸机下抬高床头

7、部>=30度的日数(每天2次):日3、是否使用中心静脉置管□1.是2.否中心静脉置管使用时间:日数使用中心静脉置管相关血液感染□1.是2.否4、是否使用留置导尿管□1.是2.否留置导尿管使用时间:日数使用留置导尿管相关泌尿系统感染□1.是2.否5、ICU中患者是否死亡□1、是2、否手术及操作相关情况：是否发生围术期死亡□1.是2.否是否发生术后猝死□1.是2.否必填项目：（填写说明:1.是2.否）序号手术及操作名称手术操作部位手术持续时间是否超过3h麻醉(ASA)分级手术风险分级(NNIS)是否术前0.5-2小时内预防用抗菌药清洁手术围术期预防

8、用抗菌药天数1□□天2□□天3□□天4□□天5□□天6□□天选填项目：（发生以下任一情况时记录，对应上述手术序号（），填写时1.是2.否）项目手术操作