住院病案首页及管理附页质量评分

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1、铜川矿务局中心医院住院病案首页及管理附页质量评分科别：患者姓名：住院号：住院医师：分数：质控人：项目分值缺陷内容分值得分病案首页基本信息8分姓名填写有误2分性别填写有误1分出生日期填写有误1分出院日期填写有误1分出院科别填写有误1分新生儿出生体重填写有误1分新生儿入院体重填写有误1分病案首页疾病信息13分主要诊断选择错误3分其他诊断遗漏1分入院病情填写有误　　1分诊断书写不规范1分损伤、中毒的外部原因漏填1分损伤、中毒的外部原因填写有误1分损伤、中毒的外部原因填写不规范1分病理诊断填写有误或漏填1分门诊诊断填写有误1分门诊诊断填写

2、不规范1分疾病编码漏填、或填写错误1分病案首页手术操作信息15分主要手术及操作选择错误3分手术级别填写错误　2分其他手术及操作遗漏1分4手术及操作填写顺序有误1分手术及操作不规范书写1分手术及操作医师漏填或填写有误1分切口愈合等级误填或漏填1分麻醉方式误填或漏填1分麻醉医师误填或漏填1分择期手术误填或漏填1分手术及操作日期误填或漏填1分联合手术选择错误1分病案首页签名信息8分科主任未签名或与机打名不一致　　　　　　　　　　　　　　　　　1分主治医师未签名或与机打名不一致1分住院医师未签名或与机打名不一致1分主任（副主任）医师未签名

3、或与机打名不一致1分质控医师未签名或与机打名不一致1分责任护士未签名或与机打名不一致1分质控护士未签名或与机打名不一致1分主诊医师未签名或错签名1分病案首页其他信息26分入院途径未填或填写有误2分离院方式未填或填写有误2分药物过敏未填或填写有误2分颅脑损伤患者昏迷时间未填或填写有误2分临床路径管理未填或填写有误2分病情分型填写有误2分血型未填或填写有误2分ＲＨ未填或填写有误2分31天内再住院计划未填或填写有误2分死亡患者尸检未填或填写有误1分质控日期填写有误1分4病种管理未填或填写有误1分病案首页打印不清晰3分病案首页打印不规范1

4、分其他不规范书写1分病案管理附页30分手术操作补充表15分手术及操作名称漏填或错填写1分手术及操作编码漏填或错填写1分择期手术漏填或错填写1分手术开始时间漏填或错填写1分手术结束时间漏填或错填写1分术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写1分麻醉开始时间漏填或错填写1分麻醉方式漏填或错填写1分ASA麻醉分级漏填或错填写1分切口部位漏填或错填写1分有无重返手术室手术计划漏填1分重返手术室目的漏填或错填写1分手术切口感染漏填1分手术并发症漏填1分填写人员漏填1分患者入住重症监护病房情况4分□1.无2.有未填写或错填写1分填写有，但未填写

5、ICU类型、入住及转出时间。1分患者入住重症监护室期间器械使用情况漏填1分未填写ICU类型、使用器械及导管类型、开始使用时间、结束使用时间、是否发生器械或导管相关感染及累计时间等信息1分医院感染情况3分□1.有2.无未填写或错填写1分医院感染是否与手术相关未填写1分有感染，未填写确诊日期、感染部位、医院感染名称。1分4标本来源1分未填写或填写不全1分患者护理相关情况：7分是否发生压疮及压疮分期1分输液反应1分住院期间是否发生跌倒或坠床1分住院期间跌倒或坠床的伤害程度1分跌倒或坠床的原因1分住院期间身体约束1分离院时透析（血透、腹透

6、）尿素氮值：1分评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分值为100分。每扣1分扣5元。4