病案首页附页填写的重要性和完整性(1)

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1、病案首页附页的重要性和完整性有首页，为什么还要做附页？根据等级医院评审的要求：数据上报必须达到A级，达到A级必须完成首页实时上报。HQMS数据检验完整度和准确率要求：95%以上2分，95-90%为1分，90%以下不得分。我院从2016年6月3日开始上传首页数据，截止9月每月汇总报表数据通过人工填写后，依然只能完成60%，剩下的40%怎么办？只能在附页中完善。蒋院长、王委员就此项工作曾多次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统HQMS数据对接接口标准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了

2、添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了3名临床医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中…新版病案首页附页内容调整的目的1.使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的基本需求。第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全检测指标，单病种质量指标，重症医学ICU质量监测指标，合理用药监测指标，医院感染控制质量监测指标等。2.满足国家医院质量监测平台HQMS数据上报要求。3.满足新修订的病案首页（346个字段）上报省卫生计生委卫统4-1表季报的要求。以

3、前上报225个字段，现在增加到346个字段。4.符合2016年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。5.符合2016年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。6.满足DRGs数据信息的基本需求。首页上报要求网络中心负责临床　病案室负责（已完成）（待完善）定时、连续真实、规范医院评审方法书面评价《医院评审申请书》《医院自评报告书》《行政核查报告书》医院信息统计评价▲病案首页数据全部样本分析▲质量监测系统现场评价《PDCA的实践与检查》《程序化标准化管理》《坚持质量持续改进》社会评价▲患者满意度测评职工满

4、意度测评病案首页的完整性和准确性直接影响评价结果病案首页完整率≥95%主要诊断正确率100%医疗信息统计学评价20分社会评价20分（第三方满意度调查）分值40分首页上报数据排名扣分病案首页的重要性病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。病案首页病人基本信息住院信息诊疗信息费用信息病案首页的定义病案首页的重要性DRGs分组依据、绩效评价、付费医院评审、重点专科评价医疗服务质量和技术水平的体现分析病种数量和质量，反映诊疗结果法律书证等等

5、病案首页的作用病案首页的重要性三级医院创建条款4.27.2.4（468条）住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记

6、录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。【A】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。病案首页的重要性三级医院创建条款4.27.5.1（474条）采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】1.落实培训计划，提供技术支持

7、，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。病案首页的重要性三级医院创建条款4.27.5.2（475条）建立出院病案信息的查询系统。(★）【C】1.有出院病案信息的查询系统。2.病案首页内容完整、准确。3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【B】1.查询系统资料完整、功能完善。1.（1）根据病案首页内

8、容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。1.（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2.能提供3年内的完整病历首页信息。【A】能提供5年内完整病案首页信息。病案首页填写常见问题●漏项●缺项●填写不规范●年龄与婚姻不相匹配，医师签名及转科科别漏项●其它项目漏填、填写不准确●主要诊断、主要手术操作选择错误●其它诊断、其它手术操作漏填病案首页填写常见问题新生儿出生体重：