医院病案首页.doc

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1、医院住院病案首页医疗付款方式：□第次住院病案号：姓名性别□1.男2.女出生年月日年龄婚姻□1.未2.已3.离4.丧职业出生地省（市）县民族国籍身份证号工作单位及地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科情况出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1.危2.急3.一般入院诊断入院后确诊日期年月日出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他主要诊断其它诊断医院感染名称病理诊断损伤、中毒的外部因素：药物过敏HBsAg□HCA-Ab□0.未做1.阴情2.阳性诊断符合情况门诊与

2、出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救次成功次科主任主（副主）任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期：年月日手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////住院费用总计（元）：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其它、、尸检□1.是2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1.是2.否尸检□1.是2.否随诊期限周月年示教病例□1.是2.否血型□1.

3、A2.B3.AB4.O5.其它Rh□1.阴2.是输血反应□1.有2.无输血品种1.红细胞单位2.血小板袋3.血浆4.全血ml5.其它ml说明：医疗付款方式1、社会基本医疗保险2、公费医疗3、大病统筹4、商业保险5、自费医疗6、其它住院费用总计凡可计算出住院费用清单的住院首页中可不加印。