医院病案首页格式

《医院病案首页格式》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、云南省统一住院病历住院病案首页医疗付款方式：□第次住院病案号：姓名_______性别□1.男2.女出生____年___月___日年龄___婚姻□1.未2.已3.离4.丧职业________出生地_____省（市）_____县民族____国籍____身份证号________________工作单位及地址____________________________电话___________邮政编码___________户口地址_______________________________________

2、__________邮政编码___________联系人姓名__________关系________地址_____________________电话_______________入院日期_____年___月___日____时入院科别______病室______转科科别___________出院日期_____年___月___日____时出院科别______病室______实际住院_________天门（急）诊诊断___________________________________入院时情况：1

3、.危2.急3.一般入院诊断__________________________________________________________________________________________________________________入院后确诊日期____年___月___日出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其它主要诊断其它诊断医院感染名称病理诊断___________________________________________________

4、_________________损伤、中毒的外部因素________________________________________________________药物过敏□0.未发现1.有药物名称_______________________________________HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□0.未做1.阴性2.阳性诊断符合情况:门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救__次成功__次科主任__________主

5、（副主）任医师________主治医师_________住院医师________进修医师________研究生实习医师__________实习医师_________编码员__________病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师_______质控护士________日期___年__月__日说明：医疗付款方式1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其它手术、操作编码手术、操作日期手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ

6、助//////////住院费用总计（元）：_______床费_______护理费_____西药_____中成药______中草药____放射_______化验___________输氧_______输血_______诊疗_____手术________接生______检查_______麻醉费_______婴儿费_______陪床费_____其它_______、________、________尸检□1.是2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1.是2.否随诊□1.是2.否随诊期限____周__

7、__月____年示教病例□1.是2.否血型□0.未定1.A2.B3.AB4.O5.其它Rh□0未定1.阴2.阳输血反应□0.未输1.有2.无输血品种□0.未输1.红细胞__单位2.血小板__袋3.血浆__ml4.全血__ml5.其它()__ml说明：住院费用总计凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。