医院患者病案首页

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1、XXXX医院住院病案首页医疗付款方式：□第次住院住院号：姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄民族婚姻□1.未2.已3.离4.丧职业出生地省（市）市县国籍身份证号医疗保险号工作单位及地址电话邮编户口地址邮编联系人姓名关系地址电话入院日期年月日时入院科别病室转科科别出院日期年月日时出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1.危2.急3.一般入院时病例分型：A（单纯普通型）B（单纯急症型）C（复杂疑难型）D（复杂危重型）入院诊断入院后确诊日期年月日出院诊断出院情况ICD-101.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他主要诊断：其他诊断：医院感染名称病理诊断

2、病理切片号X光号CT号MRI号损伤、中毒的外部因素：传染病疫报1.已报2.未报药物过敏HbsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□0.未做1.阴性2.阳性诊断符合情况门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不肯定抢救次成功次科主任主（副）主任医师主治医师住院医师进修医师研究生实习医师实习医师编码员病案质量□1.甲2.乙 3.丙 质控医师    质控护士  日期： 年 月 日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师麻醉分级（ASA）切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助//////住院费用总

3、计（元）：床费护理费西药中成药中草药放射化验输氧输血诊疗手术接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、尸检□1.是2.否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1.是2.否随诊□1.是2.否随诊期限周月年示教病例□1.是2.否血型□1.A2.B3.AB4.O5.其他RH□1.阴2.阳输血反应□1.有2.无血型品种1.红细胞单位2.血小板单位3.血浆ml4.全血ml5.其他ml说明医疗付款方式：1.社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险）2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.新农合7.其他8.住院费用总计