内科学教学资料：心脏瓣膜病-赵雷.ppt

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1、心脏瓣膜病ValvularHeartDisease赵雷吉林大学第二医院心血管内科心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要的心血管疾病。瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累，其次主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常见，其次二尖瓣。心脏解

2、剖结构3二尖瓣狭窄(MitralStenosis,MS)病因1）风湿热：最常见，2/3为女性，至少2年形成二尖瓣狭窄，通常需5年以上时间。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40%。主动脉瓣可同时受累。2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环下区钙化）、类风湿及SLE。风湿热累及二尖瓣部位有:①瓣膜交界处；②瓣叶游离缘；③腱索④以上部位的结合。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。MS的病理生理病理生理正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而

3、定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1～1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压力增高左房增大肺动脉高压右心室增大与右心衰竭二尖瓣狭窄二尖瓣MS的病理与病理生理二尖瓣面积减小（≤1cm²）跨瓣压差增高（≥20mmHg）左房压增高（≥25mmHg）肺静脉压增高肺毛压增高肺间质水肿劳力性呼吸困难持续左房压增高肺动脉高压右室后负荷增加右心衰左房增大附壁血栓、房颤症状：（瓣口面

4、积<1.5cm2）1)呼吸困难最常见的早期症状劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿。2)咯血①痰中带血，肺毛细血管破裂②大咯血，肺静脉压↑→支气管静脉压↑→支气管静脉破裂③粉红色泡沫样痰，见于肺水肿④暗红色痰，见于肺梗死MS的临床表现3)咳嗽常见，表现在卧床时干咳。原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管。4)血栓栓塞：为二尖瓣狭窄严重并发症,80%合并房颤。5）其他症状：声嘶较少见，左房大、肺动脉高压压迫喉返神经所致；压迫食管可引起吞咽困难；右心衰竭和引起食

5、欲减退、腹胀。MS的临床表现体征1、二尖瓣面容中重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”——双颧呈绀红色MS的临床表现体征2、二尖瓣狭窄的心脏体征①心尖区可闻及S1↑、开瓣音——提示瓣膜弹性尚可②心尖区舒张中晚期低调隆隆样呈递减—递增型舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型体征。严重狭窄、胸壁增厚、肺气肿、低心排量状态、右室明显增大时听不到舒张期杂音，称：“安静型二尖瓣狭窄”。MS的临床表现体征3、肺动脉高压和右心室扩大的体征①P2亢进、分裂②GrahamSteell杂音：由于肺动脉扩张（相对性肺动脉瓣关

6、闭不全），L2可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音③相对性三尖瓣关闭不全MS的X线改变后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、右室增大、肺淤血水肿，梨形心右前斜位：食管受压（吞钡）左前斜位：左主支气管上抬风湿性心脏病MS正常心影二尖瓣狭窄胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。MS的ECG改变二尖瓣型P波（左房增大）房颤右室肥大心电图示心房纤颤

7、，P波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。V1导联以R波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大MS的超声心动图改变M型及二维：左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣口面积减小多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是食道超声能清晰的发现附壁血栓。超声心动图鱼口样改变，舒张期二尖

8、瓣口面积1.1cm2用超声心动图评价MS的程度（正常二尖瓣面积：4~6cm²）轻度狭窄中度狭窄重度狭窄二尖瓣口面积（cm²）1.5~2.01.0~1.4<1.0平均跨瓣压差（mmHg）<1010~20>20MS的诊断和鉴别诊断（1）诊断①心尖区闻及隆隆样舒张期杂音②x-Ray或心电图：左心房大③超声心动图确诊14MS的诊断和鉴别诊断（2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂音鉴别①相对性二尖瓣狭窄：短促的舒张期杂音，由