内科学――心脏瓣膜病.ppt

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1、第三篇循环系统疾病第八章心脏瓣膜病（ValvularHeartDisease）讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展心脏解剖心脏瓣膜病定义与现状病因---炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天性发育异常病变---心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急性、慢性狭窄或关闭不全结局---血流动力学显著异常第一节二尖瓣狭窄病因最常见：风湿热罕见：先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等二尖瓣狭窄（MS）

2、病理风湿热二尖瓣粘连融合MSLA至左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床的闭塞性改变二尖瓣狭窄病理生理正常人二尖瓣口面积4～6cm2轻度狭窄1.5～2cm2中度狭窄1.0～1.5cm2重度狭窄＜1.0cm2MS——>左房室跨瓣压差↑肺静脉压力↑——左心房压↑肺毛细血管（劳力性呼吸困难）——>肺动脉高压（急性肺水肿）——>右心室扩大——>右心衰竭严重MS时可有左心室的失用性萎缩所以，二尖瓣狭窄主要累及左心房与右心室二尖瓣狭窄一、症状（中度狭窄以上才出现）（一）呼吸困难：劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿

3、（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经二、体征（一）二尖瓣狭窄的心脏体征①“二尖瓣面容”（双颧绀红）②舒张期震颤③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好④心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导二尖瓣面容二尖瓣狭窄（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称GrahamSteel杂音右心室扩大伴相对性三尖

4、瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强二尖瓣狭窄一、X线检查左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后壁图解：胸片后前位（前图）示两肺淤血。两肺门模糊。梨形心。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。心后缘间有一透亮三角区，表明无左心室增大二尖瓣狭窄心电图：可见二尖瓣P波，>0.12秒，伴切迹。电轴左偏。右室大二尖瓣狭窄图解：心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整，心电图还提示右室肥厚，电轴

5、右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大二尖瓣狭窄超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法超声特点：M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动二尖瓣狭窄诊断与鉴别诊断心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：①经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全③左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤

6、扑落音一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染二尖瓣狭窄并发症二尖瓣狭窄一、一般治疗1.预防风湿热复发一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次2.预防感染性心内膜炎3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次4.有临床症状者对症处理二、并发症的处理1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压2.急性肺水肿①选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物②正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率

7、3.右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等二尖瓣狭窄5.房颤急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率,β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，立即电复律慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药物转复：条件：心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄介入与手术治疗1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）：为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法2

8、、闭式分离术3、直视分离术4、人工瓣膜置换术适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；②二狭合并二漏者二尖瓣狭窄预后在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明