围手术期处理.ppt

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1、患者，女，21岁，学生，主因左颈部外伤20分钟入院。20分钟前患者骑摩托车不慎摔倒，被玻璃扎伤左颈部，伤后患者诉呼吸困难，颈部活动性出血，四肢湿冷，面色苍白，无昏迷，被人送往医院急诊，左颈部可见一长约6.0cm纵形皮肤裂口，不规则，深达肌层，裂口下缘达左颈根部，活动性出血，双肺呼吸音清。入院诊断：1.左颈部锐器伤2.颈部大血管损伤3.失血性休克4.左侧气胸?于急诊即刻行静脉切开、快速合血、输血、气管插管处理，患者病情进展很快，逐渐出现意识不清，血压测不出，心率下降，p24次/分，立即行心肺复苏胸外按压，电除颤，应用肾上腺素、阿托品等药物，加压输血输液同时进一步处理

2、裂口、填塞压迫活动出血，经上述处理，患者血压一直不能测出，心率不稳定并逐渐减慢，抢救约50分钟无效，患者临床死亡。讨论：1.征求大家对患者死亡的诊断？2.遇到这类急诊的应急处理办法？诊断：1.失血性休克2.颈部大血管损伤治疗：1.处理此类大血管出血的首要措施是立即手术止血。在简单术前准备，建立静脉通道，输血，静脉全麻，尽快手术。如一味在台下输血输液，入不敷出，反而延误病情。2.术中还应注意有无血气胸，颈内静脉损伤，避免空气栓塞导致死亡。围手术期处理第四军医大学第二附属医院外科学教研室王胜智概述手术是外科疾病的重要的治疗手段，手术创伤、术后恢复过程、接受手术治疗产

3、生的心理压力，需要全面检查病人，作好术前准备，以便患者更好的耐受手术，早日康复。一、术前准备按照手术期限性，可分为三种：①急症手术：如肠破裂、呼吸道窒息、胸腹腔大出血等；②限期手术：各种恶性肿瘤等；③择期手术：疝修补术、胃、十二指肠溃疡等。按患者对手术的耐受力，可分为两类：①耐受力良好：疾病对全身的影响较小，易纠正；重要器官无器质性疾病/功能代偿良好。术前一般准备。②耐受力不良：疾病对全身造成明显影响；重要器官有器质性病变，功能失代偿，需特殊准备，情况改善后手术。注意：详细询问病史，全面查体，了解全身情况和潜在疾病，发现问题，术前纠正，术中和术后加以防治。（一）一

4、般准备心理准备：针对病人术前恐惧、焦虑、紧张等情绪；术后疼痛、体位不适等心理症状，从关怀、鼓励角度出发，作好解释工作，争取病人的配合。生理准备：适应性锻炼输血和补液预防感染补充热量、蛋白质和维生素胃肠道准备其他特殊情况（二）特殊准备营养不良：常伴有贫血、低蛋白血症、低血容量，影响愈合，易并发感染。术前注意纠正，给予血浆、白蛋白静脉输注。高血压：HP＜160/100mmHg,无需特殊处理；HP＞160/100mmHg，术前给予适合的降压药物，使血压稳定于一定水平。进入手术室后血压骤升的，与麻醉师共同处理。心脏病：心脏病类型手术耐受力非紫绀型先天型、风湿性

5、和高血压心脏病，心律正常而无心力衰竭的趋势良好冠状动脉硬化性心脏病，房室传导阻滞较差，必须作充分的术前准备急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭甚差，除急症抢救外，推迟手术注意事项：①纠正水、电解质失调②纠正贫血③治疗心律失常④心梗病程＞6M，可以施行手术；心衰控制3-4W后再手术。呼吸功能障碍常见病因：哮喘、肺气肿主要表现：呼吸困难必要检查：血气分析、肺功能检查必要术前准备：禁烟、深呼吸和咳嗽练习应用气管解痉药物和皮质激素类药物雾化吸入避免应用抑制呼吸和增加痰液粘稠度的药物控制感染，改善肺功能急性呼吸道感染，加强抗感染治疗肝疾病病因：肝炎、肝硬化内科治疗：改善营养、

6、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。肝功能轻度损伤不影响手术耐受力肝功能损伤较重耐受力减弱肝功能严重损伤不宜手术肾疾病测定法肾功能损害轻度中度重度肌酐清除率ml/min51-8021-50＜20血尿素氮mmol/L7.5-14.314.6-25.025.3-35.7糖尿病糖尿病病人手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况，抗感染治疗。术前血糖宜控制到轻度升高（5.6-11.2mmol/L）状态为适宜。术中术后检测血糖，可根据血糖水平给予胰岛素。二、术后处理卧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位；蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位1

7、2h；全麻清醒后、蛛网膜下麻醉12h后、硬膜外麻醉、局麻：根据需要安排卧位颅脑手术后：头高脚低斜坡卧位；颈、胸手术后：高半坐卧位；腹部手术后：低半坐卧位或斜坡卧位；脊柱或臀部手术后：仰卧位或俯卧位；腹腔内感染的病人：取半坐位或头高脚低位；休克病人：平卧位/下肢抬高20°，头部和躯干抬高5°的特殊体位。活动和起床原则：早期床上活动，争取早期起床活动。优点：增加肺活量，改善血液循环促进切口愈合，减少静脉血栓形成促进肠道功能的恢复饮食和输液非腹部手术：体表或肢体手术：术后即可进食局麻下手术：根据病人需要给予饮食蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者：术后3-6h可给予饮食全麻者：

8、待麻醉清醒