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1、围手术期处理病例患者女性,72岁,主因左髋部外伤并疼痛不能活动2天入院.经拍片,化验等检查后,诊断为<1>左股骨颈骨折,GardenIV,头下型。<2>高血压病Ⅱ期，205/105mmHg〈3〉冠心病，心功能Ⅲ级。〈4〉糖尿病,BS15.8mmol/L,尿糖﹟.请为该病人制定一个较合理的治疗方案?概念围手术期:应从病人决定需要手术治疗开始.术前期可能短至数分钟,如创伤病人在数分钟内就送进手术室;也可能是数周,以查清复杂病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件,以便更安全的耐受手术.手术后,要采取综合治疗措施,防止可能发
2、生的并发症,尽快恢复生理功能,使病人早日康复.手术后的长短可因不同疾病及术式而有所不同.围手术期处理:为病人手术做准备和促进术后康复.<一>术前准备一般准备:(1)心理准备(2)生理准备.特殊准备手术分类根据手术的时限性,外科手术可分为三种:<1>急诊手术:要求在最短的时间内进行必要的准备,迅速实施手术<2>限期手术:手术时间可以选择,但应有一定的限度<3>择期手术:可在充分的术前准备后选择合适的时机进行手术.病人对手术的耐受力耐受力良好：外科疾病对病人影响较小，较易纠正，病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或功能处于代偿状态，术前进行
3、一般性的准备即可耐受力不良：外科疾病对全身造成明显影响，病人全身情况欠佳，重要器官有器质性病变，功能失代偿，术前应进行积极而细致的准备，待全身情况改善后方可手术心理准备生物医学模式→生物;心理;社会医学模式病人心理:恐惧,紧张,焦虑,对手术及预后有顾虑等生理准备调整病人的生理状态,使病人在较好的状态下安全的进行手术及术后的治疗.<1>为手术后的变化进行锻炼:练习在床上大小便,正确的咳嗽及咳痰方法,术前辈周戒烟等.<2>输血及输液:对较大的手术,术前进行交叉配血,全血,成分血等<3>预防感染:指症[1]涉及感染病灶或切口接近感染区的手术[2]操
4、作时间长,创伤大的手术[3]开放伤[4]涉及大血管的手术[5]需要植入人工制品的手术[6]脏器移植手术<4>热量,蛋白质和维生素:<5>胃肠道手术:手术前12小时开始禁食，4小时开始禁止饮水。对一般性手术，手术前一日肥皂水灌肠。<6>其他：手术前夜可应用镇静剂，如有与该病无关的体温升高，月经来潮等应延迟手术。导尿。胃管。可活动的义齿。等等特殊准备营养不良脑血管病心血管病肺功能障碍肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓形成的预防肝脏疾病营养不良低蛋白血症，贫血等→组织水肿，影响愈合；抵抗力低，并发感染。术前查肝功等。必要时输入血浆，人体白蛋白等。脑
5、血管病80%的脑血管病发生在手术以后原因：低血压，房颤的心源性血栓。危险因素：老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟心血管病血压在160/100mmHg以下，不需特殊准备血压过高者，手术前应用合适的降压药物内科医师治疗外科医师，内科医师，麻醉师共同对心脏危险因素进行评估和处理注意事项：(1)长期应用利尿剂和低盐饮食，已有水电失调的病人，术前应予纠正(2)贫血：携氧能力差，心肌供氧差，术前应少量多次输血(3)心律失常(4)急性心梗：六个月内不宜实行择期手术，6个与以后切无心绞痛者可在监护下手术，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手术肺功能障碍手术后
6、肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统，居第二位手术前对肺功能进行评估危险因素：慢性阻塞性肺疾病，吸烟，高龄，肥胖，呼吸道感染肺功能评定术前戒烟2周，呼吸训练，急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后1-2周，如为急症手术应加用抗生素内科治疗肾疾病麻醉和手术都将加重肾的负担急性肾衰的危险因素：术前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高龄，低血压，脓毒症，应用肾毒性药物肾功能评价：血生化内科治疗糖尿病手术耐受力较差，术前应控制BS水平，纠正水电失调，酸中毒，改善营养状况反有感染可能的手术，术前应用抗生素BS应控制在轻度升高状态(5.6—11.2m
7、mol/L)，尿糖+-++。将长效胰岛素或口服降糖药改为胰岛素皮下注射，4—6小时一次，使血糖及尿糖控制在上述水平尽可能的缩短术前禁食的时间，以免发生酮症酸中毒术前胰岛素用量为平时的1/3—2/3皮下注射术中应用加入胰岛素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰岛素1u)术后4—6小时测定尿糖结果，以确定胰岛素用量，尿糖++++用胰岛素12u,+++用8u，++用4u，+不用，如果尿酮体阳性加用胰岛素4u<二>术后处理一般处理床铺的准备，输液架，氧气，各种监护设备等T,P,R,BP的检测皮肤及口腔的护理，饮食，大小便，翻身等体位根据麻
8、醉及病人的全身情况选择术式疾病的性质全麻病人：平卧，头转向一侧蛛网膜下腔：平卧或头低位12小时休克病人：V型体位肥胖病人：可取侧卧位，有利于呼吸及静脉回流活动及下床
